|
Гипертиреоидизм у кошек был впервые описан тридцать лет назад. С того времени произошли значительные изменения. Из неизвестного заболевания гипертиреоидизм превратился в одну из самых распространенных эндокринных патологий у кошек среднего возраста и старше. Ветеринарные врачи прекрасно научились его диагностировать. Хотя стратегия лечения гипертиреоидизма у кошек и сейчас остается практически такой же, как и несколько десятилетий назад, у клиницистов накопилось множество вопросов, которые могут повлиять на изменение подходов к лечению этого гормонального нарушения. В качестве наглядного примера можно вспомнить о взаимосвязи гипертиреоидизма и хронической болезни почек у кошек, которая представляет для ветеринарных врачей серьезную проблему. Аналогично, среди специалистов нет единого мнения и относительно того, как следует диагностировать и лечить гипертиреоидизм у этого вида животных. Кроме того, в последнее время установлено участие в его патогенезе токсических и диетических факторов, что приоткрывает завесу тайны над истинной причиной болезни.
Почки при гипертиреоидизме кошек
Впервые факт снижения уровня клубочковой фильтрации у кошек после успешного курса лечения гипертиреоидизма был документально установлен 15 лет назад. Это заставило клиницистов внести соответствующие коррективы в схемы лечения данной патологии. Теоретически кровоток в почках и уровень клубочковой фильтрации должны повышаться у страдающих гипертиреоидизмом кошек, у многих из которых одновременно наблюдается хроническая почечная недостаточность. Если величина сердечного выброса и кровоток в почках снижаются в процессе лечения гипертиреоидизма, уровень клубочковой фильтрации также уменьшается и начинает клинически проявляться почечная недостаточность. Неизвестно, действительно ли данный патогенетический механизм имеет место у кошек при гипертиреоидизме, но факт остается фактом — у тех кошек, которые подвержены наибольшему риску развития гипертиреоидизма, наиболее высока инцидентность хронической болезни почек, причем у таких животных отсутствуют признаки тиреотоксикоза, наличием которого можно было бы объяснить повреждение почек.
Таким образом, в процессе лечения гипертиреоидизма у кошек закономерно проявляется тенденция снижения уровня клубочковой фильтрации. Это не всегда имеет важное клиническое значение, но обычно перед ветеринарными врачами встает выбор: следует ли стремиться посредством лечения достичь эутиреоидизма, или лучше поддерживать у кошек функциональное состояние почек на адекватном уровне посредством менее интенсивного лечения гипертиреоидизма, или вообще отказаться от проведения такового. Сообщалось о том, что уровень почечной недостаточности у кошек в период после лечения гипертиреоидизма колеблется в пределах от 15 до 40% (1-5). По этой причине рекомендуется предварительно применять при лечении кошек с гипертиреоидизмом средства, ингибирующие синтез гормонов в щитовидной железе (метимазол и карбимазол), и лишь затем переходить к более продолжительным способам терапии, например радиоизотопами йода или посредством удаления щитовидной железы хирургическим путем (Рисунок 1).
Рисунок 1.
Алгоритм, иллюстрирующий схему принятия решения при гипертиреоидизме кошек. Кликните на картинке, чтобы открыть увеличенное изображение.
В доступной литературе очень мало сообщений относительно применения при гипертиреоидизме кошек таких медикаментозных препаратов, каккарбимазол/метимазол. Оптимального срока пробного лечения этими средствами не определено. Исследования, в ходе которых у кошек определяли уровень клубочковой фильтрации в процессе лечения от гипертиреоидизма, как правило, предусматривали оценку функционального состояния почек до лечения и спустя 30 дней после его завершения. Однако результаты недавно проведенных экспериментов показали, что уровень клубочковой фильтрации в наибольшей степени снижается в первый месяц после проведения лечения гипертиреоидизма, а в последующий период этот показатель снижается не столь интенсивно или остается стабильным (4, 6). На основании таких наблюдений 30-дневный период признан достаточным для пробного медикаментозного лечения гипертиреоидизма. Распространенная ошибка состоит в пренебрежении необходимостью регулярного определения в процессе лечения концентрации гормонов щитовидной железы в крови у кошек. Между тем, такие анализы позволяют подтвердить нормализацию уровня содержания этих гормонов в течение продолжительного периода. Целесообразно проводить определение концентрации гормонов щитовидной железы в крови кошек через 1 неделю после начала осуществления пробного лечения. Если концентрация тироксина (Т4) не опускается ниже половины нормального уровня, что считают критерием достижения оптимального контроля гипертиреоидизма (7), то повышают дозировку препаратов, ингибируюших синтез гормонов в щитовидной железе. Через месяц после окончания первого курса лечение возобновляют. Необходимость в коррекции дозировки этих препаратов с конечной целью достижения и поддержания стабильного состояния эутиреоидизма сохраняется на протяжении по меньшей мере одного месяца. Из-за опасности развития побочных эффектов (например, рвоты, гепатопатий и гематологических нарушений) у кошек при применении метимазола и карбимазола, необходимо проводить регулярные обследования животных на протяжении всего курса лечения с интервалом раз в две недели. Некоторые ветеринарные врачи рекомендуют проводить медикаментозное лечение только тех животных, у которых заподозрено нарушение функции почек. Широко распространено мнение, что у кошек с достаточно высокой концентрацией мочи (при ее относительной плотности выше 1,035), функциональное состояние почек сохраняется на нормальном уровне, отсутствует значительный риск развития почечной недостаточности в период после прекращения лечения и отсутствует необходимость в дополнительном их лечении метимазолом (8). Однако результаты проведенных нами исследований не подтверждают такую точку зрения. Мы обследовали в ветеринарной клинике 20 кошек с гипертиреоидизмом, у которых развилась почечная недостаточность в течение 6 месяцев после лечения радиоизотопами йода. Полученные результаты сравнили с данными обследования другой группы животных (19 кошек), у которых почечная недостаточность не развилась (9). У 10 кошек (50%) относительная плотность мочи превышала 1,035 (в трех случаях она была выше 1,050). Мы пришли к заключению, что относительная плотность мочи не может служить надежным прогностическим индикатором состояния почек кошек после лечения гипертиреоидизма и что рекомендуется проводить пробное лечение метимазолом/карбимазолом всех кошек с гипертиреоидизмом, если у них нет противопоказаний к такой терапии. Некоторые исследователи по математическим формулам рассчитывали уровень клубочковой фильтрации до лечения гипертиреоидизма. Сопоставляя результаты расчетов с данными о величинах относительной плотности мочи, концентрации в крови азота мочевины и/или креатинина, они пришли к выводу о возможности прогнозировать с определенной степенью достоверности то, каков будет уровень клубочковой фильтрации через 4 недели после окончания курса лечения (4). Тем не менее, прежде чем появится возможность давать обоснованные рекомендации относительно стратегии прогнозирования уровня клубочковой фильтрации у кошек в период после лечения гипертиреоидизма, необходимо апробировать их на большом количестве животных с данной патологией.
Гипертония у кошек с гипертиреоидизмом
Распознать гипертонию у кошек, страдающих гипертиреоидизмом, далеко не всегда просто. У здоровых кошек обычно измеряют давление крови посредством осциллометрии или допплеровского ультразвукового исследования (Рисунок 2) (10).
Рисунок 2.
Определение кровяного давления в плечевой артерии у домашней кошки посредством допплеровского ультразвукового исследования
Показания обоих методов хорошо коррелируют с прямым определением давления крови непосредственно в артериях (11). Однако состояние испуга ветеринарные врачи распознают у кошек далеко не всегда, и оно сильнее проявляется при гипертиреоидизме, чем у здоровых животных, в меньшей степени подверженных стрессу. Первоначально считали, что гипертония возникает у кошек с гипертиреоидизмом очень часто — в ранних публикациях авторы оценивали ее инцидентность в 87% (12). В упомянутой работе значения давления крови, которые считали повышенными, были значительно занижены, однако данное исследование проводили с надежными контролями — сравнивали давление крови у кошек с гипертиреоидизмом, нормальным статусом щитовидной железы и хронической болезнью почек. В более поздних публикациях отмечали значительно более низкую инцидентность гипертонии (от 5 до 20%) у кошек с гипертиреоидизмом (13,14). Степиен и соавторы значительно чаще регистрировали пугливость у кошек, у которых лечение гипертиреоидизма не привело к снижению давления крови. Сайм и Эллиотт отметили значительное увеличение частоты развития гипертонии у кошек в период после их лечения от гипертиреоидизма. Повышенное кровяное давление не так уж часто встречается у больных гипертиреоидизмом людей, и еще реже оно сочетается с тиреотоксикозом, а если такое случается, то гипертония обычно носит исключительно систолический характер. Гормоны щитовидной железы вызывают значительное уменьшение резистентности периферических кровеносных сосудов. К числу влияний тиреотоксикоза на гемодинамику относится увеличение частоты сердечных сокращений и объема крови, выбрасываемой желудочком сердца за одно сокращение. Высказывалось предположение, что учащение сердечных сокращений ведет к суммированию давления в периферических артериях с систолическим давлением, результатом чего становится систолическая гипертония (15). Так ли обстоит дело с давлением крови у страдающих гипертиреоидизмом кошек, или механизмы систолической гипертонии при данной патологии совсем иные, остается неизвестным, но у таких животных обычно также выявляют диастолическую гипертонию, которая обусловлена первичным заболеванием почек. Более того, бета-адренергические блокаторы эффективны при лечении людей с систолической гипертонией, ассоциированной с гипертиреоидизмом, но влияние атенолола на уровень кровяного давления у кошек, у которых гипертиреоидизм сопровождается гипертонией, не носит постоянного характера (16). Трудно утверждать, что гипертиреоидизм действительно служит причиной возникновения у кошек гипертонии, поскольку отсутствуют объективные подтверждения наличия между ним причинно-следственной связи. Если такая связь действительно существует, то она проявляется значительно реже, думают многие ветеринарные врачи. В одном из исследований только у 5 кошек из 30 с гипертонией диагностировали гипертиреоидизм (17). В другой работе сообшается о результатах обследования кошек с ретинопатией, вызванной повышенным кровяным давлением: только у 5 из 69 животных диагностировали птертиреоилизм.
Независимо от того, чем именно вызвана гипертония у кошек с гипертиреоидизмом, никогда не следует пренебрегать необходимостью ее лечения вследствие опасности повреждения органов, проявляющих повышенную чувствительность к величине кровяного давления (11). Для лечения гипертонии у кошек применяют такие лекарственные препараты, как ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента, антагонисты кальциевых каналов и бета-адренергические антагонисты. С более детальным описанием средств и схем лечения гипертонии у кошек можно познакомиться в другой работе (11).
Каковы причины гипертиреоидизма у кошек?
Этиология гипертиреоидизма кошек является предметом интенсивного изучения. Нет оснований предполагать, что в основе данного эндокринного заболевания кошек лежат, как при болезни Грейвса у людей, аутоиммунные механизмы (19, 20). Следует отметить, что у людей генетические изменения, приводящие к нарушениям синтеза веществ, которые участвуют во внутриклеточной передаче сигнальной информации тиреотропина, также могут приводить к гипертиреоидизму (21), но попытки обнаружить такие этиологические механизмы при гипертиреоидизме кошек не увенчались успехом.
В недавно опубликованной статье сообщалось о результатах обследования 3500 кошек, больных гипертиреоидизмом. Изучение динамики роста инцидентности повышенной секреции щитовидной железы в данной популяции животных показало, что причиной мог быть рацион питания (22). Животные, которых кормили консервами для кошек на протяжении различных периодов или в течение всей жизни, подвергались соответственно в 2,5 и 5 раз большему риску гипертиреоидизма, чем их сверстники, получавшие только сухой корм. Еще большую опасность вызвать гипертиреоидизм представляет порочная практика некоторых владельцев кормить котят консервами, предназначенными для маленьких детей. Вопрос связи гипертиреоидизма кошек с кормлением интригующе интересен, однако лишь в будущем, когда будут проведены более глубокие исследования, возможно, удастся дать надежные и обоснованные рекомендации по профилактике данного гормонального нарушения с помощью рационального кормления животных.
Недавно было высказано предположение, что полибромированные дифенил-эфиры (ПБДЭ) участвуют в патогенезе гипертиреоидизма кошек (23). ПБДЭ способны разрушать гормоны, что потенциально может приводить к снижению интенсивности секреции гормонов щитовидной железы (24). Теоретически такой же эффект дает хроническое повышение секреции в гипофизе тиреоидостимулирующего гормона, что ведет к фолликулярной гиперплазии щитовидной железы и, вероятно, к трансформации ее паренхимы в аденоматозную ткань. Полибромированные дифенил-эфиры применяются в нашем быту чрезвычайно широко: их используют для снижения воспламеняемости тканей, для обработки мебели и паркета, а также во многих других областях деятельности человека. В одной из недавно вышедших в свет публикаций прослеживается некоторое участие полибромированных дифенил-эфиров в патогенезе гипертиреоидизма кошек (23). Концентрацию этих веществ определили в сыворотке крови 11 больных гипертиреоидизмом и 12 здоровых кошек. Она оказалась очень высокой у нескольких животных, но статистически значимых различий между животными обеих групп по данному показателю не выявили. Однако авторы публикации сообщают о том, что концентрация полибромированных дифенил-эфиров в сыворотке крови была значительно более высокой у старых кошек с повышенной секрецией щитовидной железы, чем у молодых здоровых животных. В этом эксперименте также обнаружили большое количество полибромированных дифенил-эфиров в кормах, которые давали кошкам. Получить достоверные подтверждения тому, что полибромированные дифенил-эфиры служат причиной гипертиреоидизма, очень трудно, и на это могут уйти многие годы. Внушает оптимизм факт ограничения применения полибромированных дифенил-эфиров в странах Евросоюза, а также в некоторых штатах США (например, в Калифорнии и Мэне). Такие меры, безусловно, дадут положительный экологический эффект и благоприятно скажутся на здоровье людей и животных. Будет крайне интересно посмотреть, как в недалеком будущем изменится инцидентность гипертиреоидизма в популяциях кошек в районах, где перестали применять эти опасные химические соединения.
Литература
1. Graves TK, Olivier NB, Nachreiner RF, et al. Changes in renal function associated with treatment of naturally-occurring hyperthyroidism in cats. Am J Vet Res 1994; 55: 1745-1749.
2. Becker TJ, Graves TK, Kruger JM, et at Effects of methimazole on renal function in cats with hyperthyroidism. J Am Anim Hosp Assoc 2000; 36: 215-223.
3. Milner RJ, Channell CD, Levy JK, et al. Survival times for cats with hyperthyroidism treated with iodine 131, methimazole, or both: 167 cases [1996-2003). J Am Vet Med Assoc 2006; 228: 559-563.
4. Van Hoek I, Lefebvre HP, Peremans K, et al. Short- and long-term follow-up of glomerular and tubular renal markers of kidney function in hyperthyroid cats after treatment with radioiodine. Dornest Anim Endocrinol 2009; 36: 45-56.
5. Slater MR, Geller S, Rogers K. Long-term health and predictors of survival for hyperthyroid cats treated with iodine 131. Г Vet Intern Med 2001;
15: 47-51.
6. Boag AK, Neiger R, Slater L, et al. Changes in the glomerular filtration rate of 27 cats with hyperthyroidism after treatment with radioactive iodine. Vet fee 2007; 161: 711-715.
7. Peterson ME, Kintzer PP, Hurvitz AI. Methimazole treatment of 262 cats with hyperthyroidism. J VetlntemMed 1988; 2: 150-157.
8. Garrett LD. The hyperthyroid cat. NAVC Clinician's Brief 2006; 4: 79-82.
9. Riensche MR, Graves TK. An investigation of predictors of renal failure following treatment of hyperthyroidism in cats. J Feline Med Surg 2008; 10: 160-166.
10. Jepson RE, Elliott J, Brodbelt D, et al. Effect of control of systolic blood pressure on survival in cats with systemic hypertension.
J Vet Intern Med 2007; 21: 402-409.
11. Brown S, Atkins C, Bagley R, et al. American College of Veterinary Internal Medicine. Guidelines for the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats.
J Vet Intern Med 2007; 21: 542-558.
12. Kobayashi DL, Peterson ME, Graves TK, et al. Hypenension in cats with chronic renal failure or hyperthyroidism. J Vet Intern Med 1990; 4: 58-62.
13. Stepien RL, Rapoport GS, Henik RA, et al. Effect of measurement method on blood pressure findings in cats before and after treatment for hyperthyroidism. J Vet Intern Med 2003; 17: 754 [abstract).
14. Syme HM, Elliott J. The prevalence of hypertension in hyperthyroid cats at diagnosis and following treatment. ; Vet Intern Med 2003; 17: 754-755 (abstract).
15. Biondi B, Palmieri EA, Lombardi G, et al. Effects of thyroid hormone on cardiac function: the relative importance of heart rate, loading conditions, and myocardial contractility in the regulation of cardiac performance in human hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 968-974.
16. Henik RA, Stepien RL, Wenholz LJ, et ai Efficacy of atenolol as a single antihypertensive agent in hyperthyroid cats. J Feline Med Surg 2008; 10: 577-582.
17. Elliott J, Barber PJ, Syme HM, et al. Feline hypertension: clinical findings and response to antihypertensive treatment in 30 cases. J Small Anim Praa 2001; 42: 122-129.
18. Maggio F, DeFrancesco TC, Atkins CE, et al. Ocular lesions associated with systemic hypertension in cats: 69 cases (1985-1998).
J Am Vet Med Assoc 2000; 217: 695-702.
19. Nguyen LQ, Arseven OK, Gerber H, et al. Cloning of the cat TSH receptor and evidence against an autoimmune etiology of feline hyperthyroidism. Endocrinology 2002; 143: 395-402.
20. Peterson ME, Livingston P, Brown RS. Lack of circulating thyroid stimulating immunoglobulins in cats with hyperthyroidism. Vet Immunol Immunopathol 1987; 16: 277-282.
21. Corvilain B, Van Sande J, Dumont JE, et al. Somaüc and germline mutations of the TSH receptor and thyroid diseases. Clin Endocrinol (Oxf). 2001; 55: 143-158.
22. Edinboro CH, Scott-Moncrieff JC, Janovitz E, etal. Epidemiologic study of relationships between consumption of commercial canned food and risk of hyperthyroidism in cats. J Am Vet Med Assoc 2004; 224: 879-886.
23. Dye JA, Venier M, Zhu L, et al. Elevated PBDE levels in pet cats: sentinels for humans? Environ Sei Technol 2007; 41: 6350-6356.
24. Darnerud PO. Brominated flame retardants as possible endocrine disrupters. IntJ Androl 2008; 31: 152-160.
Томас Грейвс (Thomas Graves), DVM, PhD, Dipl. AC VI M.
Кафедра ветеринарной клинической медицины, Колледж ветеринарной медицины, Университет Иллинойса в Урбане-Шампэйн, Урбана, Иллинойс, США
|
