Вызов ветеринара на дом в Москве

Авторизация

Ветеринарные клиники России: адреса, телефоны, отзывы посетителей

Кто на сайте

Сейчас на сайте:
Гостей - 4

Посетителей нет.

Популярное

 

 

Диагностика в гастроэнтерологии

Версия для печати

Сокращения: АлАТ — аланинаминотрансфераза, ЖК— желчные кислоты, ЖКТ — желудочно-кишечный тракт, 51Сг-ЭДТА — хром-51-этилендиаминотетрауксусная кислота, ELISA — enzyme-linked immunosorbent assay (им-муносорбентный анализ с ферментной меткой), ERCP — endoscopic retrograde cholangio pancreatography (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография,) PLI — pancreatic lipase immunoreactivity (иммунореактивность панкреатической липазы), TLI — trypsin-like immunoreactivity (трипсиноподобная иммунореактивность)




Клиницисты ежедневно сталкиваются с необходимостью установления окончательного диагноза, чтобы назначить пациенту специфическое лечение. В процесс диагностики входит этап использования диагностических тестов. В целом диагностические тесты можно разделить на три группы: 1) подтверждение наличия этиологического фактора, 2) оценка морфологии, 3) оценка функции (табл.).

К диагностическим тестам, с помощью которых выясняют этиологию, относят анализ проб фекалий для обнаружения паразитарной инвазии; выращивание фекальных культур для выявления Salmonella spp., Campylobacter spp. и других патогенных микроорганизмов; фекальные тесты на антигены Parvovirus. Указанные тесты применяют ежедневно, однако их полноценному использованию препятствует тот факт, что множество нарушений ЖКТ носит идиопатичес-кий характер. Кроме того, эта область ветеринарной медицины развивается очень медленно, число новых диагностических тестов (появившихся в прошлом десятилетии) очень незначительно: это, в частности, новый тест на Trichomonas foetus у кошек, тесты ELISA на антиген Giardia и энтеротоксины Clostridiumperfringens и Cl. difficile [2, 9].

Примерами диагностических тестов второй группы служат уже достаточно давно ставшие доступными клиническое исследование, рентгенография, ультрасонография, сцинтиграфия и гастродуоденоскопия, а также новые методики — компьютерная томография, магнитный резонанс, эндоскопическая ультрасонография и ERCP. У людей с заболеваниями ЖКТ эти методы используют регулярно для постановки диагноза, в случае мелких домашних животных данные методы описаны на ограниченном числе примеров. В норме их используют для исследования экспериментальных животных, но не пациентов ветеринарных клиник. Такое отставание ветеринарной медицины связано, по-видимому, с ограниченной доступностью невостребованностью этих тех-нологий и слабой разработкой диагностических методик, а также высокой стоимостью каждого исследования.

Примерами диагностических тестов, которые применяют для функциональной оценки, служат определение в сыворотке крови концентрации ЖК, кобаламина, фолата и TLI. Все указанные методики доступны на практике [1, 2]. Кроме того, в области лабораторной диагностики произошел заметный прогресс. В последние несколько лет появились новые диагностические тесты, другие находятся на стадии испытаний или разработки.

Клиническая полноценность диагностического теста зависит от таких факторов, как его чувствительность, специ-фичность и прогнозирующее значение.

Чувствительность теста — отношение числа пациентов с подтвержденной положительной реакцией к общему числу пациентов с данной патологией — показатель того, насколько хорошо диагностический тест идентифицирует больных пациентов [12].

Специфичность теста — отношение числа пациентов с подтвержденной отрицательной реакцией к общему числу пациентов без патологии — показатель того, насколько хорошо тест отличает пациентов с определенным заболеванием от тех, которые его не имеют [12].

Чувствительность и специфичность характерны для каждого теста и не зависят от степени распространенности заболевания [12]. Однако клиницисту необходимы также интуиция и здравый смысл, чтобы интерпретировать результаты тестов в свете данных об исследуемой популяции животных.

Положительное прогнозирующее значение — отношение количества подтвержденных положительных результатов к общему количеству положительных результатов — показатель степени достоверности, которую клиницист учитывает при оценке положительных результатов теста на практике [12].

Отрицательное прогнозирующее значение — отношение количества подтвержденных отрицательных результатов к общему количеству результатов — показатель того, насколько уверенно клиницист может исключить заболевание у пациента с отрицательным результатом теста [12].

Следующий пример иллюстрирует, насколько важна эта информация. Предположим, что новый диагностический тест на экзокринную панкреатическую недостаточность имеет чувствительность 90 % и специфичность 90 %. Распространенность данного заболевания в исследуемой популяции 10 %. Диагностический тест с такими характеристиками имел бы положительное прогнозирующее значение на уровне 50 % и отрицательное прогнозирующее значение, равное 99 %. Это означало бы, что в то время как почти все собаки, имеющие отрицательный результат теста, действительно не имеют данной патологии, 50 % собак с положительным тестом также фактически не больны. Поэтому, в то время как специфичность 90 % кажется довольно высокой, положительное прогнозирующее значение 50 % — весьма низкий показатель, что связано с незначительной распространенностью заболевания. Таким образом, для того чтобы диагностический тест был клинически успешным, его специфичность должна быть тем выше, чем ниже распространенность заболевания.

Некоторые диагностические тесты являются качественными (отрицательными или положительными), большинство же показывают количественный результат, который необходимо интерпретировать. Для этого сравнивают резуль-тат, полученный при исследовании больного животного, с известным показателем для здорового (эталон, контроль или диапазон нормы). Однако результат, значение которого находится за пределами этого диапазона, не обязательно указывает на заболевание, в связи с чем необходимо определять величину допустимого отклонения. Например, если диапазон нормы активности АлАТ в сыворотке крови у собак — 0...40 ед/л, то значения 42 ед/л недостаточно, чтобы установить диагноз гепатопатия. Величина отклонения должна быть идентифицирована как соответствующая аномальному состоянию функций, достаточно значительная для того, чтобы обосновать постановку диагноза о наличии патологии.

Приведенное ниже обсуждение содержит примеры диагностических тестов, направленных на оценку состояния функций ЖКТ (см. табл.).



Широко распространенные функциональные тесты:

Определение концентрации ЖК в сыворотке крови.
ЖК — это метаболиты, появляющиеся как производные холестерина в процессе его деструкции [10]. Они образуются и связываются в печени, а затем секретируются в составе желчи [10]. После приема пищи в организме под воздействием холецистокинина желчный пузырь сокращается, и желчь выводится в двенадцатиперстную кишку. Связанные ЖК играют решающую роль в процессе усвоения жиров, поскольку именно в такой форме они обеспечивают процесс эмульгирования [13]. По мере продвижения химуса под действием микрофлоры в тонком отделе кишечника некоторое количество ЖК подвергается деконъюгации. Освобождающиеся ЖК абсорбируются в тонкой кишке и в течение длительного периода времени не принимают участия в процессе эмульгирования жиров. Связанные ЖК абсорбируются в толстой кишке, попадают в кровоток и извлекаются из портальной крови печенью [10].

Показатели концентрации ЖК до и после приема пищи используют для диагностики повреждения печени и порто-системного шунтирования [3, 5, 6]. Пациента выдерживают без пищи в течение 12 ч, а затем берут образец сыворотки крови. После чего животному дают немного пищи с высоким содержанием жиров, стимулируя таким образом сокращение желчного пузыря, а 2 ч спустя получают второй образец сыворотки.

Когда функции печени значительно ослаблены, эффективность экстракции ЖК из портальной крови снижается, а концентрация ЖК в обоих образцах сыворотки крови возрастает [4]. У пациентов с портосистемными сосудистыми аномалиями концентрация ЖК в образце, взятом до приема пищи, может быть увеличена незначительно, в то же время этот показатель в образце, взятом после приема пищи, зачастую увеличен очень существенно [4]. У некоторых здоровых пациентов можно наблюдать парадоксальные результаты: концентрация ЖК до приема пищи выше, чем после. Существует предположение, что это обусловлено сокращением желчного пузыря без поступления пищи в ЖКТ. В последнее время увеличение концентрации ЖК в образцах, взятых до приема пищи, обнаружено также у собак с явными изменениями микрофлоры тонкого отдела кишечника.

Определение концентрации фолата в сыворотке крови. Фолат, или витамин В, является водорастворимым. Содержание его в большинстве промышленных кормов для домашних животных достаточно велико [7]. Однако диетический витамин B представляет собой полиглутамат фолата, не способный быстро абсорбироваться в ЖКТ. В проксимальном отделе тонкой кишки полиглутамат фолата претерпевает процесс деконъюгации, в результате чего освобождаются фолат-деконъюгаза и моноглутамат фолата, которые абсорбируются при участии специфических транспортеров в этом же отделе ЖКТ (рис.).

Принципы абсорбции фолата
Принципы абсорбции витамина В показаны на рисунке.



В случаях серьезной патологии проксимального отдела тонкой кишки прекращается либо процесс деконъюгации по-лиглутамата фолата, либо всасывание моноглутамата, что приводит к синдрому малабсорбции витамина В. Если такое состояние сохраняется в течение длительного времени, запасы фолата в организме истощаются и концентрация его в сыворотке крови снижается [13]. То же самое происходит, если у пациента диффузное заболевание тонкой кишки, охватывающее проксимальный отдел. Пониженная концентрация фолата в сыворотке крови встречается у значительной части собак и кошек с хроническими заболеваниями тонкой кишки. При этом дефицит фолата, по-видимому, не приводит ни к появлению явных клинических симптомов, ни к дальнейшему развитию синдрома малабсорбции. Таким образом, дополнительное применение фолата обычно не требуется, а концентрация его в сыворотке крови возвращается к норме после курса лечения, назначенного в отношении основного заболевания.

У собак с гипертрофированной микрофлорой тонкой кишки (характеризуется измененным составом кишечных бактерий или избыточным количеством микробных агентов) можно обнаружить повышенную концентрацию фолата в сыворотке крови, т.к. бактерии многих разновидностей синтезируют фолиевую кислоту в форме, доступной для абсорбирования [8].

Литература
1.    Batt R.M., Morgan J.O. Role of serum folate and vitamin B12 concentrations in the diffetentiation of small intestinal abnormalities in the dog // Res Vet Sci, 1982; 32: 17—22.
2.    Cave N.J., Marks S.L., Kass P.H. et al. Evaluation of a routine diagnostic fecal panel for dogs with diarrhea // J Am Vet Med Assoc, 2002; 221: 52—59.
3.    Center S.A. Serum bile acids in companion animal medicine // Vet Clin North Am Small Anim Pract 1993; 23:625—657.
4.    Center S.A. Pathophysiology, laboratory diagnosis, and diseases of the liver. In: Ettinget S.J., Feldman E.C. eds. Textbook of veterinary internal medicine. Philadelphia: WB. Saunders Company, 1995.
5.    Center S.A., Baldwin B.H., Erb H.N. et al. Bile acid concentrations in the diagnosis of hepatobiliary disease in the dog // J Am Vet Med Assoc, 1985; 187: 935—940.
6.    Center S.A., Baldwin B.H., Erb H. et al. Bile acid concentrations in the diagnosis of hepatobiliary disease in the cat // J Am Vet Med Assoc 1986; 189: 891—896.
7.    Davenport D.J., Ching R.J., Hunt J.H. et al. The effect of dietary levels of folate and cobalamin on the serum concentration of folate and cobalamin in the dog // Nutr 1994; 124: 2559S—2562S.
8.    Davenport D.J., Sherding R.G. Clinicopathologic parameters of an experimental model of small intestinal bacterial overgrowth, in Proceedings. Fourth Annual Veterinary Medical Forum of the ACVIM, Washington DC 1986; II, Section 14: 7.
9.    Gookin J.L, Foster D.M., Poore M.F. et al. Use of a commercially available culture system for diagnosis of Trichomonas foetus infection in cats // J Am Vet Med Assoc, 2003; 222: 1376—1379.
10.    Hofmann A.F. Bile Acids. In: Arias IM, Jakoby WB, Popper H, Schachter D, Shafritz DA. eds. The Liver: Biology and Pathobiology. New York: Raven Press, Ltd., 1988.
11.    Hofmann A.F. Bile acids: The good, the bad, and the ugly// News Physiol Sci, 1999; 14:24—29.
12.    Lund E.M., Klausner J.S. Clinical epidemiology for the veterinary practitioner: the diagnostic process. In: Bonagura J.D. ed. Kirk's Current Veterinary Therapy. Philadelphia: WB. Saunders, 1995.
13.    Steiner J.M., Williams D.A., Moeller E.M. et al. Development and validation of an enzyme-linked immuno sorbent assay (ELISA) for feline trypsin-like immunoreactivity (fTLI) // Am J Vet Res 2000; 61: 620—623.

SUMMARY
J.M. Steiner.  Diagnostic in gastroenterology. The process of arriving at such a diagnosis involves the use of diagnostic: tests. In general, diagnostic tests can be divided into the following three groups: 1) those that are aimed at confirming the presence of an etiologic factor, 2) those that assess morphology, and 3) those that assess function.



Дж.М. Штайнер, Лаборатория гастроэнтерологии, Отдел терапии и хирургии мелких животных, Ветеринарный колледж, Техасский университет (США)

 

 

Добавить комментарий

Пожалуйста, будьте корректны.
Непристойные выражения, оскорбления пользователей, сленг в духе "Удафф.ком" категорически запрещены!
Все комментарии предварительно проверяются администрацией проекта.

Защитный код
Обновить

< Пред.   След. >

На сайте gostinichnie-cheki-moskva.ru гостиничные чеки москва.

Поделиться с друзьями

Работа для ветврачей

Все вакансии
Поиск вакансий

Последние объявления

Голосования

Готовы ли Вы платить за курсы повышения квалификации?
 

Последние публикации

Ветеринария для профессионалов © 2008