Гидроцефалия собак

Сокращения: AT — антитела, в/в — внутривенно, ИФА — иммуноферментный анализ, КТ — компьютерная томография, МТ — масса тела, ОА — общая анестезия, п/к— подкожно, ПЭГ — полиэтиленгликоль, СМЖ — спинномозговая жидкость, УЗИ — ультразвуковое исследование, ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы.

Чаще гидроцефалия развивается у собак таких пород, как йоркширский терьер, чихуа-хуа, тойтерьер и др. Клинические симптомы могут проявляться начиная с 1,5-2-месячного возраста и до биологической старости животного, причем иногда они возникают совершенно внезапно, спровоцировать их способен небольшой стресс.

Часто симптомы заболевания возникают в течение первых месяцев жизни, иногда позже. При этом нормальная окружность головы и удовлетворительное общее состояние могут сочетаться с достаточно выраженными атрофическими изменениями в головном мозге. Чем позднее развивается гидроцефалия, тем меньше изменяются размеры и форма черепа. Это связано с закрытием родничков и черепных швов. Поэтому у животных старшего возраста при гидроцефалии ведущим является синдром внутричерепной гипертензии [3-5, 12, 13].

Наиболее типичные клинические признаки внутричерепной гипертензии - кружение по «малому» или «большому» кругу, блуждание по комнате без цели, наклон головы в сторону, запрокидывание головы, эпилептиформные припадки, нарушение зрения, что, как правило, сочетается с моторными нарушениями [7, 11-13]. К внешним проявлениям заболевания у животных младшего возраста можно отнести «выбухание» родничков (для таких пород, как тойтерьер, чихуа-хуа, незаращение родничков в ряде случаев — физиологическая норма) [6, 8], «расхождение» костных швов, расширение подкожной венозной сети головы, увеличение размеров мозгового черепа, краниофациальная диспропорция, экзофтальм, резко выступающие лобные и теменные бугры [1,2] (рис. 1).

Лечение прогрессирующей гидроцефалии во всех случаях нужно начинать с консервативных методов и лишь при их безуспешности (отсутствие положительной динамики) [11, 14] и отсутствии противопоказаний используют хирургическое вмешательство [2, 15].

Было предложено достаточно большое число методов хирургического лечения гидроцефалии: операции порэнцефалии (создание окольного пути оттока ликвора в подпаутинное пространство), разрушение путем диатермокоагуляции сосудистых сплетений боковых желудочков мозга, создание системы для оттока СМЖ за пределы ликворных пространств в полости организма (перитонеальную, плевральную, правое предсердие, желчные протоки, лимфатический грудной проток, мочевой пузырь). Наиболее широкое практическое применение получила вентрикулоперитонеостомия - вывод ликвора в брюшную полость [2, 16]. С тем чтобы устранить окклюзию и восстановить физиологические пути ликвороциркуляции, начали использовать эндоскопический метод [9, 11].

Противопоказаниями к оперативному вмешательству служат:

1. текущий воспалительный процесс - менингит, перивентрикулярный энцефалит, на которые, в частности, указывают повышение цитоза свыше 15 клеток в поле зрения и содержания белка более 0,4% как в спинальной, так и вентрикулярной порциях ликвора;
2. воспалительные заболевания других органов и систем организма;
3. резкое истощение - выраженная гипотрофия, кахексия;
4. далеко зашедшая стадия гидроцефалии с грубыми и необратимыми изменениями в неврологическом статусе и психомоторном развитии - тетрапарез, слепота, крайняя степень «асоциального поведения» с отсутствием положительной динамики [2, 6].

Цель исследования
Изучить клинические, биохимические показатели ликвора у собак, оценить результаты вентрикулоперитонеального шунтирования у собак с врожденной гидроцефалией.

Материалы и методы
В период с сентября 2006 г по март 2008 г в клинике "Биоконтроль" 21 животному поставлен диагноз гидроцефалия. По возрасту животных можно разделить на две группы: от 1 до 18 мес - 76,2 % (16 из 21) и от 2 до 7 лет - 23,8 % (5 из 21). Среди собак незначительно преобладали самцы 57,1 % (12 из 21), самки составили 42,9 % (9 из 21). Распределение животных по породам было следующим: йоркширский терьер - 52,4% (11 из 21), тойтерьер - 23,8 % (5 из 21), чи-хуа-хуа - 23,8% (5 из 21).

С целью дифференциальной диагностики и для визуализации боковых мозговых желудочков использовали следующие методы: УЗИ боковых мозговых желудочков, контрастную краниографию, КТ головного мозга.

УЗИ желудочков головного мозга было выполнено у 23,8 % (5 из 21) животных. При открытом родничке использовали секторный или микроконвексный датчик, при закрытом - датчики с более низкой частотой, однако разрешение во всех случаях было невысоким. В качестве акустического окна при УЗИ предпочтителен «большой» родничок, поскольку он наиболее крупный и закрывается последним (рис. 2).

Контрастная краниография (под ОА) через субокципитальный прокол выполнена 5 животным. Применяли препарат омнипак (йогексенол 300 мг/мл) из расчета 0,2-0,4 мл/кг МТ животного. При выполнении снимков животных фиксировали в боковом положении (рис. 3).

КТ головного мозга была проведена у 90,5 % (19 из 21) животных (рис. 4, 5). Уровнем сканирования была область всего головного мозга, включая первые шейные позвонки (СГ-СЦ). Сканировали во  фронтальной и сегментальной плоскостях в стандартном режиме без рентгеноконтрастного усиления. Срезы выполняли в пошаговом режиме 3 мм. Обязательным условием качественного исследования была полная неподвижность животного, что обеспечивали посредством ОА.

СМЖ брали из цереброспинальной цистерны (cisterna magna) при контрастной краниографии или во время операции - введении шунта в желудочек мозга. Для субокципитального прокола использовали иглы Spinokan фирмы Braun диаметром 0,73 мм и длиной 40 мм.

После смерти или эвтаназии животного прибегали к патолого-анатомическому исследованию. Срезы для гистологического анализа головного мозга делали на 7 различных уровнях: мозжечка, моста, ствола мозга, теменной доли, лобной доли аборально, рострально и в центре (рис. 6).

Методом ИФА у 18 собак исследовали сыворотки крови на наличие антител (антигенов) к Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenus, Streptococcus pneum, Klebsiella spp.

При дифференциальной диагностике исключали портокавальные шунты, атлантоаксиальную нестабильность.

После установления диагноза «гидроцефалия» животным назначали фармакотерапию кортикостероидными гормонами: метилпреднизолон — 0,25-0,5 мг/кг МТ в сутки, per os, в два приема (благодаря метильной группе препарат лучше проникает через гематоэнцефалический барьер) или преднизолон - 0,25-0,5 мг/кг МТ в сутки, per os в два приема; дексафорт - 1 мг один раз в 10-20 сут, подкожно.

Для купирования припадков использовали паглюферал из расчета 2 мг фенобарбитала/кг МТ в сутки, в два приема; специфический гиполикворный препарат диакарб - 10-30 мг/кг МТ в сутки в 3-4 приема, по следующему циклу: три дня животное получает препарат, затем одни сутки перерыв (в течение 2 нед).

При отсутствии стойкой положительной динамики на медикаментозное лечение животному выполняли вентрикулоперитонеальное шунтирование. При дренировании использовали катетеры фирмы «Medtronic» для новорожденных. Периоперационная  антибиотикопрофилактика включала в себя препарат клафоран в дозе 50 мг/кг МТ в/в. Препарат вводили за 30 мин до выполнения оперативного доступа. Животных укладывали в боковое положение, голове придавали строго вертикальное положение, верхнюю грудную и тазовую конечности смещали максимально каудально, чтобы освободить для работы эпигастральную и пупочную области.

Рис. 7. Макрофото. Введение вентрикулярного катетера (А) в боковой мозговой желудочек (а). Клапан шунта. Выделение ликвора по вентрикулярному катетеру (А) при попадании и правильном его нахождении в полости бокового мозгового желудочка. Место введения катетера через ткань мозга в боковой мозговой желудочек (в) и расположение вентрикулярного катетера в полости бокового мозгового желудочка (г).

Оперативный доступ обеспечивали тремя линейными разрезами. Первый - в области мечевидного хряща, второй - в области грудины и третий - в области гребня затылочной кости черепа. Разрезы кожи не превышали 1,0-2,0 см. Зажимом Бильрота, методом тупой диссекции формировали каналы, через которые проводили лигатуры от разреза в пупочной области к разрезу в области грудины. Вторую лигатуру проводили от разреза в области грудины к разрезу в области черепа. Затем, привязав катетер к лигатуре, туннелировали его под кожей от головы до мечевидного отростка.

Место введения катетера в боковой мозговой желудочек рассчитывали по томограммам, сделанным в сегментальной и фронтальной плоскостях. Оптимальным местом для пункции желудочка считали уровень с минимальной массой мозгового вещества. При перфорации височной кости высокоскоростным бором достигали твердой мозговой оболочки. Коагулировали ее сосуды. Диаметр перфорируемого отверстия точно соответствовал размеру шунта. При пункции желудочка катетером использовали мандрен, входящий в комплект шунта (рис. 7а). Свободное истечение ликвора из полости катетера после удаления мандрена свидетельствовало о попадании вентрикулярного катетера в полость желудочка (рис. 7б). Шприцем из желудочков аспирировали ликвор до 6 мл и вводили в их полость 1-2 мг дексаметазона. Соединяли вентрикулярный катетер с клапаном, заполненным физиологическим раствором. Заполняли перитонеальную часть шунта стерильным физиологическим раствором. Соединяли дистальный конец вентрикулярного катетера и проксимальный конец перитонеального катетера с установленным клапаном (рис. 8). Фиксировали клапан к мышечной ткани простыми узловыми швами монофиламентной нитью (рис. 9). Дистальный конец шунта (5-7 см) через разрез 0,5 см помещали в брюшную полость. Ушивали края раны в два этажа монофиламентной нитью, простыми узловыми швами наглухо.

Результаты
Визуальная диагностика. На рентгенограмме отметили типичную картину: увеличенные желудочки были контрастированы в виде «земляного ореха» (см. рис. 3). У одного из двоих исследованных данным способом животных на рентгенограмме кроме «земляного ореха» четко визуализировалось истончение костей черепа, а также превалирование размеров мозгового черепа над лицевым.
На ультрасонограмме отчетливо визуализировалось патологическое расширение боковых желудочков у всех исследованных животных (см. рис. 2).
Из 19 животных, исследованных с использованием КТ, у одного пациента гидроцефалию исключили на основании результата томографии, в остальных 18 случаях гидроцефалия была подтверждена. В подтвержденных случаях объем мозговых желудочков значительно превышал норму (см. рис. 5).
С помощью программы анализа томограмм измерили расширенные полости по трем параметрам (длина, ширина, высота) и вычислили средний объем мозговых желудочков у животных с патологией. Результаты представлены в таблице 1.

Лабораторные исследования. Они включали в себя анализ крови, ликвора, исследование гистосрезов.
Исследование крови. При клиническом анализе крови серьезных отклонений от физиологических показателей выявлено не было. Биохимические показатели были в пределах нормы или незначительно повышены, что говорило о наличии хронических изменений внутренних органов.
Сыворотку крови исследовали у 47,6 % животных (10 из 21). Во всех случаях титр IgG к Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenus, Streptococcus pneum в 2-4 раза превышал диагностический титр нормы. Титр IgG к Klebsiella spp. оставался в допустимых пределах. Было сделано заключение: повышенный уровень AT к Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenus, Streptococcus pneum в 100% исследованных случаев.
Исследование ликвора. Исследовали его физические свойства, клеточный состав, биохимические показатели (у 15 животных, что составило 71,4%), а также содержание ЦИК. Данные по лабораторному исследованию ликвора представлены в таблице 2.

Физические свойства. Во всех исследованных случаях ксантохромии (патологическое изменение цвета ликвора от желтоватого до зеленоватого) выявлено не было, ликвор был бесцветен и абсолютно прозрачен.
Концентрация глюкозы. Во всех случаях содержание глюкозы в ликворе составляло 80-120% нормальной концентрации глюкозы в крови.
Концентрация общего белка и альбумина. Как видно из таблицы 2, содержание общего белка и альбумина было повышенным во всех пробах.
Содержание хлоридов. Во всех случаях значение показателя было примерно одинаковым и не выходило за границы физиологической нормы.
Клеточный состав. В 100% исследованных проб (15 из 15) цитоз оставался в пределах нормы. Клеточный состав был представлен лимфоцитами, которые входят в нормальный цитологический состав ликвора. В наших случаях нейтрофилов выявлено не было. В 100% исследованных проб эритроциты не обнаружили, что послужило дополнительным доказательством отсутствия субарахноидального кровотечения, также в 100% случаев не было выявлено и клеток арахноэндотелия, что позволило исключить новообразования в субарахноидальном пространстве. Мы не исследовали ликвор на эозинофильный и базофильный компоненты лейкоцитарной формулы.
Определение ЦИК. В 18 исследованных пробах (осаждение ЦИК в 3%-м и 4%-м ПЭГ), было выявлено повышение уровня ЦИК в 1,5-2 раза.
Бактериологическое исследование. При посеве ликвора на питательные среды («шоколадный» агар, 0,1%-й полужидкий сывороточный агар), инкубации посевов в термостате при стандартных условиях, а также при повышенном содержании СO₂ роста микроорганизмов не наблюдали.

Гистологическое исследование срезов. При гистологическом анализе срезов, сделанных на различных уровнях, было выявлено: отек мозгового вещества от умеренного до резко выраженного, полнокровие единичных сосудов, дистрофические и различной степени некробиотические изменения нейронов, очаговый энцефалит, хронический очаговый энцефалит, воспалительная ткань, наличие перивентрикулярного хронического энцефалита, хронического перивентрикулярного воспаления с перивентрикулярными лимфоидными инфильтратами, присутствие макрофагов (рис. 10-13).

 

Лечение. Из 21 исследованного нами животного у одного гидроцефалию исключили по результатам КТ, остальные 20 пациентов были подвергнуты лечению.

Медикаментозное лечение. Решение о назначении фармакопрепаратов было принято для 8 животных, что составило 40,0% от общего числа пациентов.
Щенок тойтерьера в возрасте 1 мес с тяжелой формой гидроцефалии погиб через 5 сут на фоне медикаментозного лечения. У четырех собак отмечена длительная ремиссия со сглаживанием или полным нивелированием клинических симптомов. Срок наблюдения 6,5-12 мес. У двух животных отмечена ремиссия, но координация движений в полном объеме не восстановилась, периодически наблюдают движения по кругу. Мы рассматриваем вопрос об оперативном вмешательстве. У животного с эпилептиформными припадками приступы нивелировались на фоне приема диакарба и паглюферала в стандартных дозах.

Оперативное лечение. Вентрикулоперитонеальное шунтирование было выполнено 12 животным из 20 (60,0%). Один пациент погиб на 5-е сут после операции вследствие мелены и гематомезиса, развившихся на фоне кортикостероидной терапии. У второго развились осложнения в виде нагноения операционной раны в области вхождения катетера в брюшную полость. Хотя катетер, идущий от клапана шунта в брюшную полость, был удален, избежать восходящей инфекции не удалось. Животное погибло на фоне отека головного мозга и, возможно, инфекционного энцефалита.
Еще двое животных погибли в 1-е сут послеоперационного периода вследствие необратимых неврологических изменений, обусловленных тяжелой формой гидроцефалии.
На 16.05.2008 г. остальные 8 животных были живы, их состояние мы расцениваем как стабильное. У 4 пациентов клинические симптомы не определяются. Пациенты не нуждаются в медикаментозном лечении. Срок наблюдения 20, 18, 6 и 4 мес.
У четырех животных наступило заметное улучшение, но координация движений до конца не восстановилась. У двух из них после оперативного вмешательства отмечена частичная потеря зрения. Срок наблюдения 16, 8, 7 и 6 мес.
Одно животное было повторно прооперировано по поводу инфицирования брюшной части шунта; восходящей инфекции удалось избежать. Состояние животного стабильное, координация движений полностью восстановлена, двигательная функция языка постепенно восстанавливается. Собака принимает кортикостероидные гормоны. Срок наблюдения 2 мес.

Обсуждение
Диагноз «гидроцефалия» устанавливают на основании типичной клинической симптоматики, ультразвуковой визуализации расширенных боковых желудочков мозга, результатов контрастной энцефалографии и КТ.

В клинику поступали животные с данной патологией в возрасте от 1 мес до 7 лет. Были отмечены следующие клинические признаки: хождение по кругу 61,9% (13 из 21), бесцельное блуждание 33,3% (7 из 21), атаксия 33,3% (7 из 21), запрокидывание головы 28,6% (6 из 21), нарушение зрения 19,0% (4 из 21), наклон головы в сторону 19,0% (4 из 21), эпилептиформные припадки 9,5% (2 из 21), отек зрительного нерва 9,5% (2 из 21), незаращение родничков 9,5% (2 из 21), нарушение эмоционального поведения (агрессия) 4,8% (1 из 21), конвергентный страбизм 14,3% (3 из 21). У всех животных, как правило, одновременно наблюдали несколько из представленных клинических признаков. Проанализировав соответствие клинических проявлений предположительным повреждениям определенных мозговых структур, было сделано заключение, что при гидроцефалии практически в равной степени страдает передний мозг и вестибулярный аппарат со стволом мозга. Данные представлены на диаграмме.

КТ занимает доминирующее положение среди методов диагностики гидроцефалии. КТ применяли, чтобы установить диагноз и определить место введения катетера в боковой желудочек при последующей операции. По результатам КТ судили о наличии гидроцефалии, определяли ее форму и выраженность, характер деформации ликворосодержащих систем, степень декомпенсации ликворообращения, оценивали состояние мозговой ткани, место с наиболее истонченным мозговым слоем. По томограммам также рассчитывали объем ликвороносных полостей при гидроцефалии. Объем латеральных мозговых желудочков при гидроцефалии превышал объем нормы в среднем в 50 раз. Если КТ недоступна, можно применять УЗИ и контрастную энцефалографию.

Информативность УЗИ резко ограничена возрастом животного. При незакрытых родничках возможность визуализации намного больше, поскольку роднички служат хорошим акустическим окном. При УЗИ не требуется абсолютной неподвижности пациента, следовательно, нет необходимости давать животному седативные препараты. Этот факт немаловажен при исследовании животных в раннем возрасте, а также пациентов в тяжелом состоянии.

Контрастная энцефалография - инвазивный метод диагностики. Причиной ухудшения неврологических расстройств при контрастной рентгенографии может быть дополнительное повышение внутричерепного давления или отек продолговатого мозга, что связано с повышением давления ликвора вследствие введения контрастного вещества.

Биохимическое и клиническое исследования крови в случае гидроцефалии не относятся к диагностически значимым процедурам.

На основании результатов определения клеточного состава ликвора исключили микозное поражение мозга, а также локальное и диффузное проявления бактериального менингита, абсцесса мозга, вирусного менингита. В 100% случаев эритроциты не обнаружили, что послужило дополнительным доказательством отсутствия субарахноидального кровотечения. При биохимическом исследовании выявили увеличение концентрации общего белка в ликворе, а также его альбуминовой фракции. Это наиболее используемый диагностический показатель изменения биохимического состава СМЖ при повреждении ЦНС, на его основании можно сделать вывод о наличии воспалительного процесса. Увеличение содержания глюкозы в цереброспинальной жидкости не относят к диагностически ценным показателям, тогда как снижение уровня глюкозы обусловлено бактериальным менингитом. В наших исследованиях уровень глюкозы оставался повышенным. Вопрос о диагностическом значении исследования ликвора на ЦИК находится в стадии изучения.

Отсутствие роста микроорганизмов при посеве ликвора указывает на асептический процесс. Об этом же свидетельствуют данные, полученные в результате гистологического исследования.

Консервативное лечение зависит от течения процесса. Показателем стабилизации после консервативной терапии (возможно несколько месяцев лечения) служат положительная динамика неврологического статуса, а также данные дополнительных методов исследования. Нужно отметить, что при длительной кортикостероидной терапии у животных иногда развиваются осложнения в виде мелены и/или гематомезиса, что может привести к смерти пациента. Если признаки эффективности консервативного лечения отсутствуют, патологический процесс сохраняется, эмоциональная нестабильность животного и моторные расстройства нарастают, появляются первые симптомы пара-пареза тазовых конечностей или атаксии, то рекомендуют срочное хирургическое вмешательство. Результаты оперативного лечения соотносят с тяжестью симптомов у пациентов на момент обращения в клинику.
Хочется отметить, что инфицирование шунта происходит в месте его введения в брюшную полость (пупочная область). На наш взгляд, это обусловлено близостью препуциального мешка, способствующей инфицированию данного участка кожи, а также отсутствием в этой области подкожной жировой клетчатки, что не позволяет ушить рану в два этажа. Поэтому последним пациентам катетер в брюшную полость вводили краниальнее в эпигастральной области у мечевидного хряща. Согласно результатам тестов спаечный процесс вокруг дистального конца брюшной части шунта не блокирует отток ликвора.

Заключение
На основании приведенных результатов пока нельзя сделать основополагающие выводы в отношении стратегии лечения данной патологии. Однако при постановке диагноза «гидроцефалия мозга », наличии выраженных клинических симптомов и прогрессировании заболевания пациенту может быть рекомендовано вентрикулоперитонеальное шунтирование. Наличие у собак с гидроцефалией ЦИК к стрептококкам и стафилококкам, повышенные значения в ликворе общего белка и альбуминовой фракции, а также данные гистологического исследования свидетельствуют о хроническом асептическом перивентрикулярном энцефалите.

Литература

1. Кок Ж.Р., Де Никола Д.Б. Исследование цереброспинального ликвора. Неврология домашних животных // Ветеринар, 2003; Специальный выпуск: 223—245.
2. Лойан А., Лонг С, Андерсон Т. Вентрикулоперитонеальное шунтирование при гидроцефалии собак: возможная альтернатива длительному применению стероидов // Материалы конгресса Всемирной ассоциации ветеринарных хирургов, Глазго, Шотландия, 2002.
3. Ниманд Х.Г., Сутер П.Б. Болезни собак. — М.: Аквариум, 2001.
4. Пурин В.Р., Жукова Т.П. Врожденная гидроцефалия. — М.: Медицина, 1976.
5. Саймон Д. Вилер, Вильям Б. Томас. Неврология мелких домашних животных в вопросах и ответах. — М.: Аквариум, 2000.
6. Тодд В., Эксланд А. Гидроцефалия собак: терапия сложного заболевания / / Материалы Западной ветеринарной конференции, Аубурн, США, 2004.
7. Трон Е.И. Глаз и нейрохирургическая патология. — Л.: Медицина, 1966.
8. Харрингтон М. и др. Гидроцефалия // Ветеринарные клиники Северной Америки: практика мелких домашних животных, 1996; 26.
9. Хачатрян В.А., Сафин М.М., Орлов Ю.А. Гидроцефалия: патогенез, диагностика, хирургическое лечение. — СПб.: Медкнига, 1998.
10. Ягников С.А., Пронина Е.В., Корнюшенков Е.А Гидроцефалия собак. Вентрикулоперитонеальное шунтирование // Материалы XVI Московского международного конгресса по болезням мелких домашних животных. — Москва, 2008: 66—67.
11. Axthelm М.К., Leipold H.W. Congenital internal hydrocephalus in Hereford cattle.//Vet Med Small Anim Clin ,1981; 76: 567—570.
12. Braun  K.G. Clinical syndromes in veterinary neurology. — Baltimore.: Williams & Wikins Co, 1986.
13. Braun L.G. Clinical syndromes in Veterinary Neurology. — St Louis: Mosby, 1994.
14. Cox N.R.,  Shores A.,  McCoy C.P. Obstructive hydrocephalus due to neoplasia in a Rotweiler puppy // Am Anim Hosp Assoc, 1990; 26: 335—338.
15. Selby L, Hayes H., Becker S. Epizootiologic features of canine hydrocephalus //Am J Vet Res, 1999; 40: 411—413.
16. Wunschmann A., Oglesbee M. Periventricular changes associated with spontaneous canine hydrocephalus // Vet Pathol, 2001; 38: 67—73.

С.А. Ягников, Е.В. Пронина, Е.А. Корнюшенков, Я.А. Кулешова, Ю.В. Кривова, 0.В. Соловьева, А.Л. Кузнецова, A.A. Шимширт
Ветеринарная клиника "Биоконтроль",
Российский университет дружбы народов.