Вызов ветеринара на дом в Москве

Авторизация

Ветеринарные клиники России: адреса, телефоны, отзывы посетителей

Кто на сайте

Сейчас на сайте:
Гостей - 6

Посетителей нет.

Популярное

 

 

Трансплантация почек у кошки

Версия для печати

Article Written by Dr. Daniel A. Degner, Board-certified Veterinary Surgeon (DACVS)

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) у кошек - это прогрессирующее, необратимое заболевание, которое в большинстве случаев приводит к гибели животного в результате уремии. Трагический исход может наступить уже в течение нескольких месяцев или лет после постановки первоначального диагноза. Этому заболеванию крайне подвержены кошки, особенно взрослые особи. Согласно некоторым данным, у животных в возрасте 10-15 лет хроническая почечная недостаточность наблюдается у 30 процентов пациентов, у кошек старше 15 лет - у 32 процентов. Данные цифры являются наглядной иллюстрацией широты распространения заболевания. Легкую или умеренную формы ХПН можно вылечить с помощью особой диеты или симптоматических мероприятий. Однако подобная терапия в основном неэффективна для пациентов с прогрессирующей ХПН. Альтернативным методом лечения, который был уже не раз подтвержден на практике, на сегодняшний день является трансплантация почек.

Основной проблемой, связанной с трансплантацией, является отторжение почечного трансплантата. Вместе с тем она не является такой острой для кошек, в отличие от собак, у которых хроническое отторжение органа часто возникает во время лечения иммуносупрессивными препаратами такими, как «Циклоспорин» или «Преднизон».

Основной центр тканевой совместимости в эритроцитах у кошек гомологичен центру совместимости, обнаруженному в эндотелиальных клетках почек. Именно поэтому, для определения совместимости тканей донора-реципиента необходима проба крови на перекрестную совместимость. На практике при данном принципе отбора донора-реципиента острое и сверхострое отторжение трансплантата возникает редко. Неблагоприятный исход операции обычно бывает инициирован хроническими сосудистыми заболеваниями у животного, приводящими к постепенной закупорке артериального кровоснабжения в трансплантате. Развитие тромбов в артериях может идти на протяжении нескольких лет (от 1 до 4).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХПН
У кошек, страдающих ХПН, наблюдается повышенный уровень азота мочевины и креатинина в сыворотке крови. При тяжелой почечной недостаточности концентрация осмотически активных веществ в моче (максимальная относительная плотность или осмолярность мочи) становится ни-же, чем в плазме, и концентрационный индекс может быть меньше 1,0. Значения осмотического индекса близкие к 1,0, указывают на равенство осмотического давления плазмы крови и мочи (изостенурия), что свидетельствует о полной утрате почками способности концентрировать мочу. Однако у кошек значение осмотического индекса близкое к 1,0 не всегда является абсолютным признаком наличия у пациента ХПН. Клинические признаки, которые сопровождают заболевание - это потеря веса, анемия, уменьшение размера почек.

Пациент, страдающий кардиомиопатией, может быть допущен к операции, только если болезнь не находится на тяжелой стадии, дело в том, что почечная гипертензия повышает нагрузку на сердце, что может привести к незначительным легким или умеренным изменениям миокарда. Гинертензия часто наблюдается у животных, ХПН у которых возникла по причине дисбаланса ангиотензиновой системы. Это заболевание может стать причиной пароксизмов, отслойки сетчатки и других серьезных проблем, проявляющихся после операции. Гипертензию следует контролировать с помощью медикаментозной терапии, предшествующей операции, после которой в большинстве случаев кровяное давление у кошек нормализуется. Если этого не происходит, то вопрос возможности пересадки органа необходимо серьезно обдумать. Сахарный диабет не является абсолютным противопоказанием к трансплантации, однако это заболевание может привести к различным осложнениям, например, вызвать инфекцию мочевыводящих путей. Гипертиреоз поражает различные системы организма: нарушает функцию сердца, почек, обмена веществ, действует на артериальное давление. Именно поэто-му, пациент с таким заболеванием нуждается в наблюдении и медикаментозной терапии до и после операции. Нефролитиаз также не является абсолютным противопоказанием к трансплантации почек, однако наличие этого заболевания у пациента повышает риск возникновения инфекции мочевыводящих путей и развития камней в трансплантате, особенно, если причина образования камней является экстраренальной. Нужно подчеркнуть, что вышеупомянутые заболевания не могут стать препятствием для проведения операции, однако лучше если перед трансплантацией симптомы этих заболеваний не будут проявляться.

Трансплантация противопоказана в случаях, когда имеются такие инфекции, как хроническая рецидивирующая вирусная инфекция верхних дыхательных путей, вирус лейкемии кошек, вирус иммунодефицита, гемобартонеллез (инфекционная анемия кошек), токсоплазмоз, инфекция мочевыводящих путей. При наличии у пациента инфекции мочевыводящих путей от операции по трансплантации стоит отказаться. Дело в том, что иммуносупрессивная терапия «Циклоспорином» может спровоцировать быстрое развитие ИМП, а как следствие - развитие пиелонефрита и нарушение функций трансплантированного органа. При воспалении пищеварительного тракта делать пересадку почек также крайне рискованно из-за гипериммунитета. Кроме того, у пациентов с ХПН не должно быть никаких опухолевых новообразований, поскольку «Циклоспорин» (иммуносупрессор) активизирует процесс обра-зования раковых клеток. Трансплантация также исключена при почечном амилоидозе, так как трансплантат наследует это заболевание. У больных с гломерулонефритом, это заболевание может спровоцировать разрушение трансплантата.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Наличие у пациента сопутствующих заболеваний не обязательно является поводом для исключения животного из списка кандидатов на операцию по пересадке почек. Например, кошке с вирусной инфекцией верхних дыхательных путей или инфекцией мочевыводящих путей в течение трех недель можно провести терапию «Циклоспорином». В случае, если организм пациента начинает бороться с инфекцией, от трансплантации лучше отказаться. Животные с хронической рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей в большинстве случаев тоже не лучшие кандидаты для операции. Если рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей начинает развиваться после оперативного вмешательства, то вероятнее всего животному потребуется пожизненная антибиотикотерапия.

При проведении трансплантации лучше всего, если реципиент находится на ранней стадии декомпенсации почечной недостаточности. При этом потеря массы тела во время течения болезни не должна превышать 20-30 процентов. Значительное снижение массы тела может свидетельствовать о множественных заболеваниях органов и систем организма пациента. Правда, и подобные операции могут пройти и завершиться успешно. Существуют положительные примеры, когда трансплантацию делали животным, потеря массы тела у которых составляла 30-40 процентов. Однако, несомненно, следует признать, что такие пациенты подвергаются большему риску.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
При предоперационной подготовке, в первую очередь, необходимо провести исследование крови для определения группы крови реципиента, кровь у реципиента должна быть группы А. В том случае, когда невозможно определить группу крови, трансплантацию делать нежелательно, так как процесс приживания донорского органа может быть осложнен. Предоперационные мероприятия по диагностике состояния больного включают в себя иммунологическое исследование крови по групповой совместимости донора и реципиента, общий и химический анализ крови, общий анализ мочи, анализ Т4, тест на вирус лейкоза и вирус иммунодефицита у кошек, тест на наличие гемобартонелл (ИФА), бартонелл, исследование на титр токсоготазмы и посев мочи. Последний анализ необходим для проведения цистоскопии, но его результаты могут быть достоверными только, если предварительно не проводилось лечение антибиотиками. Кроме этого, необходимы эхографическос исследование, ультразвуковое исследование почек, фундальное исследование на наличие гипертензии, торакальная и абдоминальная рентгенограммы, оценка кровяного давления по принципу Доплера. Следует помнить, что объективные результаты можно получить только при проведении исследования крови и мочи в специализированных ветеринарных лабораториях.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА РЕЦИПИЕНТА
Перед операцией пациенту показано обильное питание. Поэтому в таких случаях вполне целесообразны методы принудительного кормления: как перкутанная эндоскопическая гастростомия (ПЭГ) или эзофагостомия (последняя может быть использована и во время операции). Особое внимание при подготовке к операции следует обратить на анемию, поскольку объем глобулярной массы должен быть не менее 30 процентов. Для корректировки анемии назначают «Эритропоетин» 100 ЕД/ кг три раза в неделю или 100 ЕД/кг ежедневно первые пять дней, а затем три раза в неделю. Во время приема этого препарата проводится мониторинг объема глобулярной массы.

Неэффективное лечение данным препаратом и ухудшение состояния может означать, что организм пациента вырабатывает антитела на «Эритропоэтин». В дополнение кандидатам на трансплантацию почек можно прописать комплекс препаратов, включающих в состав витамин В и железо. При необходимости за 2-3 дня перед операцией производится переливание крови, поскольку перекрестная проба на совместимость крови является важным этапом подготовки к трансплантации. Для снижения азотемии рекомендуется проводить инфузионную терапию, а перед анестезией балансировать электролитный и кислотный баланс. Иммуносупрессивную терапию проводят за два дня до трансплантации, применяют «Циклоспорин» 2-5 мг/ кг дважды в день перорально, а начиная со дня операции, вводят «Преднизолон» 0,25 мг/кг дважды в день перорально.

Донор допускается к операции, если его группа крови и группа крови реципиента совпадают

Кроме того, донор должен быть взрослым (от 1 до 5 лет), крупным (около 4,5 кг.) и здоровым котом, не имеющим таких заболеваний, как вирус лейкемии кошек, вирус иммунодефицита, инфекция мочевыводящей системы, токсоплазмоз и болезни основных систем и органов организма. Его почечная функция должна быть в норме. Форма (структура) трансплантируемого органа тоже должна соответство вать норме, что можно увидеть по результатам УЗИ. У трансплантата должна быть одна почечная артерия, так как артериальное кровоснабжение почки сегментарно. Если у почки две артерии, то при наложении лигатуры на один из двух этих сосудов вероятен некроз почечной доли. Кроме того, диаметр каждой почечной артерии обычно слишком мал, чтобы микрохирургическим способом соединить артерию с аортой (как правило, диаметр почечной артерии не превышает 1,5 мм). При наличии двух почечных вен, ту, которая меньше, легируют, а другую соединяют с полой веной. Это связано с тем, что система венозного кровообращения в почке не является сегментарной.

СОВМЕСТИМОСТЬ ДОНОРА С РЕЦИПИЕНТОМ
Основные антигены, отвечающие за тканевую совместимость, обнаруженные в эритроцитах у кошки, оказались гомологичными антигенам, найденным в васкулярпом эндотелии почек. Именно поэтому, гистотипирование традиционно не применялось при подборе донорского органа. Для выявления совместимости донора-реципиента ограничиваются пробами крови на перекрестную совместимость. Перекрестные пробы выполняют для определения мажорной и минорной совместимости. При тесте на мажорную совместимость главное взаимодействие происходит между донорскими клетками и сывороткой реципиента, тогда и определяется, имеет ли реципиент антитела на донорские клетки. При тесте па минорную совместимость исследуют взаимодействие клеток реципиента и сыворотки донора. Для этого выделяют анти-тела в донорской сыворотке против клеток реципиента, однако для исхода операции это имеет меньшее значение. Если реакции прошли успешно, то вероятность острого отторжения крайне мала. В редких случаях из-за присутствия идиотипических ан антител, у кошки может наблюдаться несовместимость с любой донорской кровью. В этом случае применяют дополнительный тест на реакцию смешанных лимфоцитов, чаще всего он не требуется.

ДООПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ДОНОРА
Определение группы крови и проведение теста на перекрестную совместимость крови донора и реципиента - это то, с чего следует начинать предоперационную подготовку донора. Если донор подходит, могут быть проведены дополнительные исследования: общий анализ крови, химический анализ крови, анализ мочи, посев мочи, тесты на наличие вируса лейкемии/иммунодефицита кошек, ультразвуковое исследование почек, абдоминальные рентгенограммы.

ДОНОР
Диагностическая лапаротомия проводится на донорской кошке для того, чтобы установить, что имеется почеч-ный трансплантат с одной почечной артерией (рис. 1). Как только он найден, кошке-реципиенту вводится обезболивающее. За двадцать минут до удаления почки, назначают «Маннитол» 0,5 г/кг для противоишемической защиты почки. На (рис. 2) изображена почечная артерия с очень маленьким диаметром из-за спазма сосудов, но спазмы можно уменьшить путем местного применения «Лидокаина».


Рис. 1


Рис. 2

ПРОЦЕСС ИЗВЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА
Левая почка является наиболее предпочтительным трансплантатом, поскольку у нее более длинные сосуды, но правую почку тоже можно использовать. В первую очередь в брюшине делают разрезы по всей периферии почки. При помощи небольших прямых разрезов почку нужно освободить от интраперитонеального (забрюшинного) жира. Следует помнить о том, что почка располагается вентрально, поэтому во время операции к почке нужно относиться очень бережно, с минимальным давлением. При препарировании необходимо часто спринцевать почечные сосуды 2% «Лидокаином», чтобы уменьшить спазм сосудов (как было указано выше, они могут негативно повлиять на противоишемическую защиту почки). Почечная артерия располагается на кранидорсальной стороне сосудистой ножки. Полую артерию и вены нужно перетянуть при помощи нити или легирующих клипсов. Почечную артерию и вену очищают от жира, делать это нужно очень осторожно, чтобы не повредить мочеточниковую артерию и вену, ведь они протягиваются от вышестоящих вен вплоть до хилуса почки. Диафрагмально-брюшная вена начинается у основания почечной вены и должна остаться невредимой. В месте предполагаемого поперечного сечения (возле аорты и полой вены) от почечной артерии и вены нужно отрезать адвентициональную оболочку.


Рис. 3

В околомочеточниковом жире можно увидеть мочеточечную вену и артерию, они помогут вам найти мочеточник (рис. 3). Мочеточник находится по направлению от почки к мочевому пузырю. Любой маленький артериальный или венозный брюшной сосуд, который переплетается с сосудами мочеточника, расположенными в среднем отделе, перевязывают и удаляют. Как только операция по удалению почки закончена, и брюшная полость донора закрыта влажными тампонами, кошка-реципиент готова принять трансплантат. Но к работе с трансплантатом можно приступать только тогда, когда аорта и полая вена у кошки-реципиента подготовлены. На уровне мочевого пузыря нужно перевязать мочеточник и сделать поперечный разрез рядом с лигатурой. Легирующие клипсы или нити для перевязывания сосудов используют в месте начата почечной артерии и вены. Середину по-чечных сосудов зажимают капиллярными зажимами, а затем на этих сосудах делается поперечный надрез при помощи острых изогнутых или прямых ножниц для микроскопических разрезов. Концы сосудов нужно промыть физиологическим раствором, чтобы смыть всю кровь. Некоторые хирурги всю почку целиком поливают охлажденным гепариновым физическим раствором или раствором консерванта, но это необязательно, если противоишемическая защита требуется менее чем на один час.

РЕЦИПИЕНТ
Главный хирург должен сидеть с правой стороны операционного стола. При помощи комбинации прямых острых разрезов хирург делает трехсантиметровый надрез брюшной полой вены, расположенной возле правой почечной вены, ближе к хвосту. Рассечение полой вены в хвостовом отделе обычно ограничено очень большой спинной ветвью, которая проникает в мускулы, расположенные вентрально от позвоночника (рис. 4). К изолированной полой вене прикрепляют дренаж Пенроуза, он поможет вытянуть сосуд из аорты (рис. 5). Таким же образом проводится разрез аорты. Спинная ветвь, вытягивающая аорту в этой части спины, также должна остаться целой, ее можно сохранить, если временно закупорить ее при помощи маленького капиллярного зажима.


Рис. 4


Рис. 5

Дренаж Пенроуза располагается на 3/4 ниже аорты и полой вены, а адвентициальная оболочка удаляется с пред-полагаемого места вскрытия вены и артерии. Следует подчеркнуть, что нужно удалить в два раза больше адвентициальной оболочки, чем диаметр вскрываемых вены и артерии. В то же время, с полой вены необходимо вырезать только лишнюю адвентициальную оболочку, поскольку чрезмерная очистка ткани может сделать стенку сосуда слишком тонкой. Применение бесшовной техники позволяет сократить площадь удаляемой адвентициальной оболочки до минимума, так как во время анастомоза края сосудов выворачиваются наизнанку. После этого дренаж Пенроуза удаляют с полой вены и размещают пониже аорты, так как первым проводят артериальный анастомоз. Нужно быть очень внимательным и следить за тем, чтобы аорта не перекручивалась в то время, когда дренаж проходит вниз по сосуду. Дренаж Пенроуза крепко прикрепляют к хирургическим простыням с левой и правой стороны от кошки (рис. 6), так как это поможет вытянуть аорту на поверхность разреза и тем самым облегчит процесс анастомоза (в отличие от работы в глубине). Единичные зажимы прикрепляются к предполагаемому месту вскрытия артерии, чтобы сжимать сосуд в дорсовентральном направлении. Установлено, что применение капиллярных зажимов Сатинского (которыми пользуются некоторые хирурги), делает процесс вскрытия артерии более сложным, поскольку зажимы разрушают и перемешивают медиальную и латеральную стенки артерии.


Рис. 6

ВСКРЫТИЕ АРТЕРИИ
К  вентральной стороне аорты прикрепляют зажим Акланда размером 1,2 мм. Только очень маленький разрез аорты можно захватить зажимом (рис. 7, 8, 9, 10). Разрез артерии должен быть таким маленьким, как это только возможно, поскольку обычно в конце операции оказывается, что он больше, чем предполагалось. Для того чтобы сделать разрез в аорте, используют лезвие Дэнниса.


Рис. 7


Рис. 8


Рис. 9


Рис. 10

После того, как вскрытие вены закончено, нужно смыть кровь с потока аорты. Как в случае со вскрытием почечной артерии, так и с брюшной аортой применяют простые нейлоновые нитки 10,0 и иголку 75 микрон. Почечная артерия располагается в непосредственной близости от места вскрытия артерии и аорты. Почка (левая) располагается таким образом, что ее вентральная сторона обращена к правой стороне брюшной полости, с правой стороны которой находится почечная вена, а с левой стороны артерия. Таким образом, сосуды соединяются с полой веной справа и с аортой слева. Во время процесса накладывания швов на сосуды вполне естественным является атравматическое обращение с сосудами. Стенку сосуда не следует захватывать хирургическими щипцами, нужно всего лишь приподнять сосуд при помощи кончиков инструмента. Кроме того, к сосуду нужно относиться бережно во время захватывания хирургическими щипцами адвентициальной оболочки. Прерывающийся шов менее травматичен в отношении несколько хрупкой почечной артерии, чем непрерывный шов (рис. 11), в случае с непрерывным швом отверстия шва имеют тенденцию к увеличению. Однако преимущество непрерывного шва состоит в том, что он уменьшает риск возникновения ишемии. Вскрытие вены проводится как с применением техники наложения швов, так и без нее.


Рис. 11

Предпочтительнее использовать капиллярный прибор во время проведения венозного анастомоза, это быстрый и простой метод. С этим прибором гораздо меньше шансов совершить техническую ошибку, например, сшить переднюю и заднюю стенки сосуда и вывернуть адвентициальную сторону сосуда в анастомоз. Обе эти ошибки приводят к тромбозу сосуда. Анастомоз без шва проводится при помощи двух полиэтиленовых колец, каждое из которых имеет по шесть скоб на одном из концов (рис. 12).


Рис. 12

Первым шагом в бесшовной технике является измерение внешнего диаметра почечной вены (рис. 13) измерительным прибором.

Для большинства вен подходит двух миллиметровое соединительное устройство, хотя иногда требуется прибор 2,5 мм. Через полую вену и аорту пропускают 3/4 дренажа Пенроуза, он покажет предполагаемое место разреза вены. На полую вену накладывают зажимы, которые затем сдвигают где-то на 7 мм друг к другу для того, чтобы убрать давление с той части полой вены, которая будет подвергаться анастомозу. При помощи хирургических щипцов почечную вену проталкивают через просвет пластикового кольца. Щипцами прихватывают только самый краешек стенки сосуда, чтобы вывернуть его наизнанку. Стенку сосуда накалывают на скобы кольца и таким образом ее выворачивают. Для поперечного разреза полой вены используют лезвие Дэнниса и адвентициальные ножницы. Концы разрезанной вены пропус-кают через просвет пластикового кольца на противоположной стороне и накалывают на скобы. Оба кольца соединяют инструментом для анастомоза, он скрепляет пластиковые кольца (рис. 14).



После этого с почечной и полой вены убирают зажимы. Следующим убирают зажим с почечной артерии и затем с аорты. Если было наложено оптимальное число швов, то должно быть небольшое кровотечение в месте разреза артерии и не должно быть никакого кровотечения из разреза на вене. Если в месте разреза артерии кровотечение, нужно положить вокруг сосудов марлевые тампоны где-то на пять минут, а затем их аккуратно убрать. Проходимость анастомоза можно оценить, наблюдая за пульсацией артерии и наполнением поверхностных сосудов на поверхности почки (рис. 15).


Рис. 15

Если кровь немного изгибает сосуды при выходе из почечной вены в полую вену, то кровотечение через место разреза вены тоже восстановлено. Для того, чтобы предотвратить перекручивание сосудистой ножки в послеоперационный период, мышечный лоскут, расположенный вентрально в брюшной полости пришивают к почке четырьмя прерывными швами (рис. 16), нитками 4.0 PDS.


Рис. 16

Конечным этапом хирургии является неоуретероцистонеостомия.

 

 

Комментарии 

 
#1 Kell007 11.03.2009 16:50
Интересно, где такие операции делают?
Цитировать
 
 
#2 Doktor 11.03.2009 20:24
У буржуев делают. У нас вроде в Биоконтроле и в РУДН делают
Цитировать
 
 
#3 Kell007 11.03.2009 23:21
Цитирую Doktor:
У буржуев делают. У нас вроде в Биоконтроле и в РУДН делают

У нас в РБ наверное нигде
Цитировать
 
 
#4 Наталия 18.03.2009 02:07
Освоить бы такую операцию!Ктот поможет?
Цитировать
 
 
#5 Doktor 18.03.2009 19:10
Да уж, и мне помогите кто чем может)))
Цитировать
 
 
#6 Александр Вагабов 02.05.2009 22:29
прекрасно операция высочайший пилотаж всем бы нам докторам так стремиться к великим делам
Цитировать
 
 
#7 Елена Мордас 29.08.2009 12:14
Трансплантацию донорской почки на протяжении шести лет проводит Воронцов Александр Алексеевич.
Цитировать
 
 
#8 Doktor 29.08.2009 21:18
Цитирую Елена Мордас:
Трансплантацию донорской почки на протяжении шести лет проводит Воронцов Александр Алексеевич.

Было бы интересно почитать об отечественных методиках трансплантации почек... Быть может Александр Алексеевич пришлет свои статьи администрации Ветклуба?
Цитировать
 

Добавить комментарий

Пожалуйста, будьте корректны.
Непристойные выражения, оскорбления пользователей, сленг в духе "Удафф.ком" категорически запрещены!
Все комментарии предварительно проверяются администрацией проекта.

Защитный код
Обновить

< Пред.

Поделиться с друзьями

Работа для ветврачей

Все вакансии
Поиск вакансий

Последние объявления

Голосования

Готовы ли Вы платить за курсы повышения квалификации?
 

Последние публикации

Ветеринария для профессионалов © 2008