Бесплатные консультации ветеринарных врачей

Авторизация

Кто на сайте

Сейчас на сайте:
Гостей - 11

Посетителей нет.

 

 

Синдром вздутия и заворота желудка

Версия для печати

Основные положения
•    Наиболее тяжелая форма синдрома вздутия и заворота желудка (ВЗЖ) — это острое вздутие и разворот желудка.
•    При тяжелом ВЗЖ быстро развивается циркуляторный коллапс, нарушается кровоснабжение тканей и органов. Примерно 20% заболевших собак погибают.
•    После хирургического вмешательства и устранения ВЗЖ у животных часто развивается сердечная аритмия.
•    При пальпации брюшной полости в случаях ВЗЖ результаты обследования сильно варьируют — от маловыраженных изменений до выявления расширения и вздутия желудка с характерным "барабанным" звучанием при перкуссии.
•    При первичном обращении к ветврачу с подозрением на ВЗЖ у животного, прежде всего, следует обратить внимание на степень нарушения кровообращения и кровоснабжения тканей.
•    Первичная цель экстренной помощи при тяжелой форме ВЗЖ или вздутия желудка (ВЖ) — устранение циркуляторного коллапса. Только после этого можно применить хирургическое вмешательство.
•    Основные задачи лечения заболевания — декомпенсация желудка, дифференцировка ВЗЖ и ВЖ, при наличии заворота — возврат желудка в нормальное положение и его фиксация. Большое значение имеют ранняя диагностика и своевременное лечение осложнений.


Введение
Синдром вздутия и заворота желудка (ВЗЖ) включает ряд патологий различной степени тяжести (1, 2). У животных могут развиться:
•    комплексное ВЗЖ,
•    ВЖ, т.е. вздутие желудка без признаков заворота,
•    заворот желудка без вздутия.

В наиболее тяжелых случаях наблюдается комплексное ВЗЖ — острое вздутие желудка, осложненное его разворотом вокруг оси (заворотом). Причиной расширения желудка является скопившаяся в нем пища и заглатываемый воздух. Привратник расширенного желудка смещается из нормального положения в правый краниальный квадрант брюшной полости и далее влево. В крайних случаях может произойти разворот желудка на 180° ("180° заворот") и даже полный поворот этого органа (Рисунок 1).

Рисунок 1. Схема развития заворота желудка. Желудок изображен с точки зрения хирурга — собака расположена на спине. Привратник смещается в правый краниальный квадрант брюшной полости, прохо¬дит между телом желудка и стенкой брюшной полости. Привратник может сместиться в вентральную часть брюшной полости (заворот на 90°), елевый квадрант живота (заворот на 180°) и в направлении дорсальной стенки брюшной полости (заворот на 270°). Иногда при¬вратник повторно смещается в правый квадрант брюшной полости (заворот на 360°). Рисунок воспроизведен по Matthieson D.T. Gastric dilation-volvulus syndrome. In: Slatter D., Textbook of Small Animal surgery, 2nd edition, Volume 1. W.B. Saunders Co.. Philadelphia 1993. page 580,
Рисунок 1. Схема развития заворота желудка. Желудок изображен с точки зрения хирурга — собака расположена на спине. Привратник смещается в правый краниальный квадрант брюшной полости, прохо¬дит между телом желудка и стенкой брюшной полости. Привратник может сместиться в вентральную часть брюшной полости (заворот на 90°), елевый квадрант живота (заворот на 180°) и в направлении дорсальной стенки брюшной полости (заворот на 270°). Иногда при¬вратник повторно смещается в правый квадрант брюшной полости (заворот на 360°).
Рисунок воспроизведен по Matthieson D.T. Gastric dilation-volvulus syndrome. In: Slatter D., Textbook of Small Animal surgery, 2nd edition, Volume 1. W.B. Saunders Co.. Philadelphia 1993. page 580,



Фундальная часть желудка при этом разворачивается вправо. Подобный тип заворота наблюдается примерно у 95% собак с ВЗЖ. При тяжелом течении ВЗЖ приводит к развитию недостаточности кровообращения (циркуляторного коллапса) и нарушению кровоснабжения тканей. В 20% случаев недостаточность кровообращения вызывает гибель животных, поэтому тяжелая форма ВЗЖ требует оказания неотложной помощи, включающей немедленную медикаментозную стабилизацию пациента с последующим хирургическим вмешательством и непрерывным наблюдением за состоянием животного. При этом большое значение имеют интенсивная постоперационная терапия и уход за пациентом.

У собак многих пород вздутие желудка не сопровождается развитием его заворота. У щенков после потребления больших порций корма часто наблюдается это явление, которое обычно не приводит к клинически заметным последствиям. Однако у взрослых животных сильное вздутие желудка, даже без сопутствующего заворота, может привести к тяжелому нарушению кровообращения. Заворот желудка без сопутствующего вздутия иногда наблюдается у собак как рецидивирующая патология, которая сопровождается легкой желудочно-кишечной симптоматикой и не приводит к сильным нарушениям кровообращения. В настоящей публикации основное внимание уделяется ВЗЖ и ВЖ.


Анамнез и клиническая симптоматика
Обычно от ВЗЖ страдают крупные собаки с широкой грудной клеткой, но иногда эта патология наблюдается у собак мелких пород, а также у кошек. Часто перед проявлением ВЗЖ собака съедает очень большую порцию корма. Характер и тяжесть симптоматики зависят от скорости и степени вздутия желудка. Больные собаки обычно проявляют беспокойство, возбуждение и часто страдают от боли. Наблюдается повышенное слюноотделение, животных тошнит или они испытывают рвотные позывы. Иногда вздутие желудка у животного можно заметить визуально. При тяжелой форме ВЗЖ у собаки может развиться коллапс или кома.


Патофизиология
Понимание причин развития циркуляторного коллапса у животных с тяжелым ВЗЖ необходимо для правильного лечения этого смертельно опасного осложнения. Причиной вздутия желудка обычно является потребление избыточного количества корма при одновременном заглатывании больших объемов воздуха. Вздутый желудок давит на абдоминальный участок каудальной полой вены. Как показывают ангиографические исследования, при пережатии этой вены кровь из нее шунтируется в межпозвонковые непарные вены, а избыток крови попадает обратным током в подвздошные и глубокие огибающие подвздошные вены, а также в почечные вены.

Коллатеральный кровоток не в состоянии обеспечить нормальный венозный отток крови. При ВЗЖ может оказаться пережатой портальная вена. В таком случае количество крови, возвращающееся через вены в сердце, падает. Как следствие, снижается ударный и минутный объемы миокарда, падает артериальное давление, ухудшается кровоснабжение органов и тканей. Реагируя на падение давления крови, барорецепторы сонной артерии рефлекторно запускают следующие процессы:
•    снижение тонуса блуждающего нерва,
•    выброс норадреналина из нервных окончаний симпатической нервной системы,
•    выброс адреналина из мозгового вещества надпочечников.

Эти сдвиги приводят к периферической вазоконстрикции, увеличению частоты и силы сердечных сокращений.

Таким образом организм старается обеспечить кровоснабжение жизненно важных органов — головного мозга и сердца. Изначальное падение производительности сердца, дополненное рефлекторной вазоконстрикиией периферических кровеносных сосудов, приводит к резкой недостаточности кровоснабжения многих органных систем.

При спонтанном вздутии желудка давление в его полости составляет от 9 до 62 мм рт. ст. (в среднем — 22,9 мм рт. ст.). Вместе с тем, в эксперименте показано, что повышение внутрижелудочного давления до 30 мм рт. ст. приводит к снижению производительности сердца на 64% и падению артериального давления на 48% (3). По данным исследований, при ВЗЖ повышается давление в портальной вене, снижается коронарный кровоток, увеличивается общее сопротивление периферических кровеносных сосудов. В целом, снижение производительности сердца приводит к существенному ухудшению снабжения кровью и кислородом многих тканей.

При ВЗЖ часто наблюдаются сердечные аритмии (4). Существует много причин возникновения этого осложнения, но главная из них — ишемия миокарда. Аритмии, подобные возникающим при ВЗЖ, наблюдались у собак в экспериментальных исследованиях при перевязке коронарных артерий (5). Обычно аритмия развивалась через 6-12 часов после перевязки коронарной артерии с последующим удалением лигатуры. Аналогично, сердечные аритмии у животных с ВЗЖ обычно наблюдаются уже после устранения патологии в ходе хирургического вмешательства, в периоде послеоперационного восстановления (6). Еще два обстоятельства подтверждают главную роль ишемии миокарда в развитии сердечных аритмий при ВЗЖ:
•    При индуцированном ВЗЖ коронарный кровоток снижается на 50%.
•    Гистологический анализ выявляет характерное ишемическое повреждение миокарда у животных со спонтанным или экспериментальным ВЗЖ.

К другим факторам, провоцирующим возникновение аритмии, относятся высвобождаемые в кровь кардиостимулирующие вещества (в частности, адреналин) и кардиоингибирующие соединения (например, ряд цитокинов, попадающих в кровь при системной воспалительной реакции), нарушения электролитного и кислотно-щелочного балансов крови, нарушения системы автономной регуляции ритма сердечных сокращений, эндотоксемия. Нужно отметить, что устойчивые нарушения электролитного и кислотно-щелочного равновесия наблюдаются не у всех собак с ВЗЖ, однако у некоторых животных выявляется ацидоз и гипокалиемия. Часто у животных с ВЗЖ повышено содержание молочной кислоты в крови. Этот показатель имеет большое прогностическое значение (7). Дело в том, что молочная кислота продуцируется тканями, перешедшими на анаэробный метаболизм, поэтому по ее содержанию в крови можно оценить тяжесть ишемии тканей и степень нарушения кровообращения у собак с ВЗЖ. При наличии в крови менее, чем 6 ммоль/л молочной кислоты выживают 99% животных, страдающих ВЗЖ, но при большем содержании этого соединения выживают только 58% больных собак. Высокая концентрация молочной кислоты в крови собаки определяет большой риск развития некроза желудка в ходе хирургического вмешательства.

Другие органы также страдают от снижения производительности сердца и недостаточного кровоснабжения. Наиболее тяжело поражается желудок. Недостаточность его кровоснабжения, в первую очередь, выражается в виде кровоизлияний в серозную оболочку и отеке стенки желудка. При тяжелой ишемии может возникнуть некротическое повреждение стенки, прободение и последующий перитонит. Сильнее всего повреждаются большая кривизна кардиального отверстия и дно желудка. Инфаркт селезеночных артерий и тромбоз селезеночных вен приводят к некрозу селезенки. В то же время, по личным наблюдениям автора, перекрут селезенки у собак с ВЗЖ происходит редко. При пальпации часто удается вывить увеличение размеров селезенки, что обычно связано с застойными явлениями, вызванными обструкцией портальной вены.

Относительно часто у собак с ВЗЖ наблюдаются нарушения свертывания крови. Ряд событий, сопровождающих эту патологию (стаз крови в полой вене и портальной системе, недостаточное кровоснабжение тканей, ацидоз и эндотоксемия) могут вызвать одновременно и активацию систем свертывания крови, и стимуляцию фибринолиза. Это приводит к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома). ДВС-синдром часто развивается как осложнение и при ряде других патологий. Тромбы, образующиеся при активации системы свертывания крови, в свою очередь, могут вызвать сильные повреждения жизненно важных органов. При сильных нарушениях свертывания крови чаше развивается некроз желудка (8). Однако такой ход событий не является прямой причинно-следственной связью между этими явлениями, а возникает потому, что обе патологии вызваны сильным нарушением кровообращения.


Общефизическое обследование
У собак часто наблюдается шоковое состояние, при котором слизистая оболочка бледнеет, время повторного заполнения кровью капилляров увеличивается, пульс — слабый, учащенный и плохого наполнения. Результаты пальпации брюшной полости могут сильно различаться. Иногда никаких особенностей выявить не удается, а иногда наблюдается вздутие и напряженность живота, вплоть до появления тимпанического звука при перкуссии.

Часто пальпируется увеличенная селезенка, что обычно связано с застоем крови в этом органе. У животного может наблюдаться нарушение дыхания (диспноэ), поскольку вздутый желудок мешает нормальным дыхательным движениям, или вследствие аспирации рвотных масс. Если во время не оказать помощь при тяжелом течении ВЗЖ, может произойти разрыв стенки желудка. При этом вздутие желудка исчезает, и может наблюдаться кратковременное клиническое улучшение. Однако в дальнейшем у собаки развивается коллапс или кома вследствие сильного шока.


Дифференциальная диагностика
Много заболеваний имеют ту же симптоматику, которая наблюдается при ВЗЖ. Например, нарушение кровообращения и вздутие живота могут наблюдаться при завороте селезенки или кишок и перитоните. Такие же явления наблюдаются при кровоизлияниях в брюшную полость вследствие травмы, разрыва селезенки, при сердечной недостаточности и выпоте в перикард с развитием тампонады. Тошнота, отрыжка и рвота могут быть следствием целого ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта и некоторых системных заболеваний.


Планирование лечения и основные цели терапии
При первичном обследовании пациентов с подозрением на ВЗЖ особое внимание нужно уделить оценке степени нарушения функции сердечно-сосудистой системы и ухудшения кровоснабжения тканей. В первую очередь, при терапии тяжелых ВЭЖ и ВЖ необходимо устранить циркуляторный коллапс до хирургического вмешательства. Симптомы сильного нарушения кровообращения — очень бледная слизистая оболочка и частый пульс (свыше 160-240 ударов в минуту) плохого наполнения.

При поступлении следует катетеризировать цефалические вены пациента катетерами 16-18 размера. Если эти вены недоступны, катетеры устанавливаются на яремные вены. Через вены задних конечностей проводить жидкостную терапию бесполезно, поскольку каудальная полая вена перекрыта. Перед началом введения растворов необходимо сделать пациенту общий клинический анализ крови (определить гематокрит, содержание белка, азота, глюкозы, электролитов, газов крови и молочной кислоты). Для введения могут применяться как изотонические (90 мл/кг веса в течение первого часа), так и гипертонические (7% NaCl в 6% декстране, 5 мл/кг за 5 минут) растворы солей (9). После первоначальной инфузии жидкостей, необходимых для выведения животного из критического состояния, растворы кристаллоидов продолжают вводить медленнее, со скоростью 20 мл/кг/час, в зависимости от состояния пациента. В особо тяжелых случаях может потребоваться введение донорской крови, плазмы, раствора полимерного крахмала или декстрана 70. Решение вводить животному один или несколько коллоидных растворов принимается на основании выраженность ответа пациента на введение первоначальной дозы растворов солей и в зависимости от клинических показателей и данных анализов.

Данные об эффективности применения кортикостероидов для лечения собак с острым вздутием желудка — противоречивы.

Теоретически эти гормоны должны быть очень эффективны, однако на самом деле они практически не влияют на выживаемость при ВЗЖ. Эффективность профилактического применения антибиотиков так же обсуждается, но имеется ряд аргументов в пользу их применения. В частности, у собак с ВЗЖ вследствие увеличения проницаемости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, содержание эндотоксинов в крови повышено. Недостаточное кровоснабжение печени ослабляет активность ретикуло-эндотелиальной системы.

Восстановление нормального кровоснабжения тканей в результате применения жидкостной терапии, а также декомпрессия желудка и его возращение в нормальное положение могут индуцировать продукцию высоко активных радикалов кислорода. Эти радикалы вызывают повреждение тканей после восстановления кровообращения (так называемое, реперфузионное повреждение), часто не менее тяжелое, чем повреждение, вызванное недостаточным кровоснабжением. Можно предположить, что для лечения собак с ВЗЖ будут эффективны препараты, предупреждающие генерацию кискислородных радикалов. По данным исследований, наиболее эффективным оказался дефероксамин (десферриоксамин), хелатор ионов Fe2+ (10). Этот препарат наиболее удобен для клинического применения.

В периоде восстановления необходимо следить за кровоснабжением тканей пациента и регистрировать клинические и лабораторные показатели (цвет слизистой оболочки, частоту сердечных сокращений, наполнение пульса, величину артериального давления, содержание молочной кислоты в плазме крови). Исчезновение аномальной бледности слизистой оболочки, снижение частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления и падение содержания молочной кислоты в плазме крови свидетельствуют об улучшении кровоснабжения тканей пациента. Кроме того, необходимо постоянно регистрировать ЭКГ и периодически определять в крови гематокрит, общее содержание сухого вещества и содержание глюкозы. Часто введение больших объемов растворов солей приводит к разбавлению крови. Поэтому, если значение гематокрита становится ниже 25, необходимо прибегнуть к переливанию донорской крови и коллоидных кровезаменителей (полимерных крахмалов или декстрана 70). Коллоидные кровезаменители применяются также, если количество сухого вещества в крови падает ниже 3,5-4.

После устранения циркуляторного коллапса и стабилизации состояния пациента следует предпринять меры к декомпрессии желудка, установить характер патологии (ВЗЖ или просто ВЖ). а при наличии заворота — попытаться вернуть желудок в нормальное положение и фиксировать его. Следует по возможности раньше выявлять и лечить развивающиеся осложнения. Декомпрессию желудка можно провести с помощью силиконового или резинового желудочного зонда. Длина зонда должна обеспечивать гарантированное попадание в желудок. Затем в ротовую полость собаки помещается рулон лейкопластыря или скотча, и через просвет рулона зонд медленно вводится через пищевод в желудок (Рисунки 2 и 3).

Рисунок 2. Определение необходимой длины орогастршьного зонда для проведения декомпрессии желудка. Длина зонда должна соответство¬вать расстоянию от конца морды до 13-го ребра. Рисунок любезно прелостаапен д-ром Michael Conzemius
Рисунок 2. Определение необходимой длины орогастршьного зонда для проведения декомпрессии желудка. Длина зонда должна соответство¬вать расстоянию от конца морды до 13-го ребра. Рисунок любезно прелостаапен д-ром Michael Conzemius


Рисунок 3. Проведение орогастрального зонда через просвет рулона лейкопластыря, помещен¬ного между челюстями собаки. Процедуру следует немедленно прекратить при малейших при-знаках дискомфорта и сопротивления со стороны собаки. Рисунок любезно предоставлен д-ром Michael Conzemius
Рисунок 3. Проведение орогастрального зонда через просвет рулона лейкопластыря, помещен¬ного между челюстями собаки. Процедуру следует немедленно прекратить при малейших при-знаках дискомфорта и сопротивления со стороны собаки. Рисунок любезно предоставлен д-ром Michael Conzemius


При наличии сопротивления продвижению зонда через краниальный сфинктер пищевода на него нельзя надавливать, поскольку существует опасность перфорации стенки пищевода.

У некоторых животных декомпрессия желудка оказывается возможной только после применения седативных средств и интубации пациента. Для успокоения пациента применяют сбалансированную анестезию (валиум, 0,125-0,25 мг/кг внутривенно; оксиморфон, 0,025-0,05 мг/кг, внутривенно). Если попытки декомпрессии желудка через орогастральный зонд оканчиваются неудачей, необходимо провести эту операцию через брюшную стенку.

Для этого используется жесткий катетер большого размера. После пальпации брюшной полости отводят в сторону увеличенную селезенку и вводят зонд через кожу и брюшную стенку в желудок в месте самого большего растяжения брюшной стенки.


Рентгенография
Рентгенография применяется для оценки степени вздутия желудка и для выявления его заворота. Обычно рентгенограммы делают в двух проекциях, правой и левой дорсовентральной и правой и левой латеральной. Наиболее информативна правая латеральная проекция, поэтому ее следует делать в первую очередь (11). В этой проекции пилорическая часть желудка обычно располагаться снизу и, поскольку в ней скапливается жидкость, обычно рентгенопрозрачна. При завороте желудка средней степени пилорическая часть желудка смешается в краниодорсальном направлении, она заполнена газом и просматривается на рентгенограмме (Рисунок 4).

Рисунок 4. Рентгенограмма в правой латеральной проекции брюшной полости собаки с синдромом вздутия и заворота желудка. Обратите внимание на заполненный газом пилорический отдел желудка, расположенный у дорсальной стенки брюшной полости
Рисунок 4. Рентгенограмма в правой латеральной проекции брюшной полости собаки с синдромом вздутия и заворота желудка. Обратите внимание на заполненный газом пилорический отдел желудка, расположенный у дорсальной стенки брюшной полости


При более сильном завороте желудок рентгенографически проявляется как орган, состоящий из двух компонентов, разделенных мягкими тканями малой кривизны желудка и двенадцатиперстной кишки — они смешаются в каудальном направлении относительно аномально расположенной пилорической части желудка. Газ, заполняющий просвет между стенками желудка, указывает на некроз стенки желудка, а скопление газа в брюшной полости — на разрыв желудка (Рисунок 5).

Рисунок 5. Рентгенограмма в правой латеральной проекции брюшной полости при разрыве желудка вследствие вздутия и заворота. Обратите внимание на большую область в брюшной полости, заполненную газом
Рисунок 5. Рентгенограмма в правой латеральной проекции брюшной полости при разрыве желудка вследствие вздутия и заворота. Обратите внимание на большую область в брюшной полости, заполненную газом


Рентгенограммы грудной клетки следует делать при подозрении на аспирацию рвотных масс. У некоторых животных на рентгенограммах грудной клетки виден пищевод, заполненный воздухом. Это явление не обязательно указывает на расширение пищевода — заглатывание большого объема воздуха является частью патогенеза ВЗЖ.


Анестезия
При ВЗЖ требуется сбалансированная анестезия, оказывающая минимальное воздействие на сердечно-сосудистую систему. На практике, однако, выбор анестетиков ограничен. Удобно применять фентанил (2-4 мг/кг внутривенно) или оксиморфон (0,1 мг/кг внутривенно) с последующим введением диазепама (0,25 мг/кг, внутривенно). При интубации для обезболивания применяется лидокаин (2 мг/кг внутривенно). Хотя во многих клиниках обычно имеется пропофол, его использование для собак с ВЗЖ требует осторожности. Дело в том, что пропорфол вызывает дилятацию периферических кровеносных сосудов и угнетающе действует на функцию сердечно-сосудистой системы, особенно у животных с гиповолемией. Кроме того, этот препарат не обладает обезболивающим действием. Пропофол может быть эффективен в небольших дозах, в комбинации с препаратами наркотического действия и диазепамом, что облегчает интубацию животного. Если указанные выше препараты недоступны, следует вводить имеющиеся в наличии анестетики небольшими порциями до тех пор, пока не станет возможной интубация пациента. Быстрая интубация при ВЗЖ необходима — она предупреждает аспирацию рвотных масс. Для послеоперационного обезболивания обычно используются опиаты.


Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство показано только по жизненным показаниям или когда у собаки имеется рентгенографически подтвержденное вздутие желудка, которое не удается купировать с помощью пищеводного зонда или катетеризации желудка через брюшную стенку. В ходе вмешательства разрез делается по средней линии живота. При ВЗЖ большой сальник обычно прикрывает желудок (Рисунок 6).

Рисунок 6. Сделанная во время операции фотография собаки с ВЗЖ
Рисунок 6. Сделанная во время операции фотография собаки с ВЗЖ


Сначала с помощью иглы, присоединенной к отсосу, проводится декомпрессия желудка (Рисунок 7).

Рисунок 7. Декомпрессия желудка перед его возвращением на место. Полая игла 18-го размера вводится в стенку желудка и подсоединяется к отсосу
Рисунок 7. Декомпрессия желудка перед его возвращением на место. Полая игла 18-го размера вводится в стенку желудка и подсоединяется к отсосу


Затем желудок поворачивают назад и возвращают в нормальное положение. Для определения положения привратника необходимо проследить за положением двенадцатиперстной кишки (определяется по прилегающей поджелудочной железе) по направлению к желудку (в краниальном направлении от связки, соединяющей двенадцатиперстную кишку с толстой). Привратник осторожно отводится назад вправо, в то время как часть желудка, расположенная справа, смешается дорсально для облегчения коррекции заворота. После устранения заворота желудка следует оценить его состояние на предмет выявления зон некроза. Участки, на которых возможен некроз, повторно обследуются после того, как желудок полностью возращен в нормальное положение, и в него через пищевод введен орогастральный зонд для осуществления полной декомпрессии и лаважа.

Обследуется также селезенка и прилегающие к ней органы брюшной полости. Часто происходит разрыв коротких гастральных артерий, идущих от селезенки к желудку, что вызывает кровотечение. Проводить спленэктомию следует только при отсутствии пульса в главной селезеночной артерии или полном тромбозе селезеночных вен.

Заворот селезенки при ВЗЖ наблюдается редко.

При выраженном некрозе стенки желудка необходима частичная гастроэктомия (обычно вдоль большой кривизны желудка). Зоны некроза в этой области имеют черный или серо-зеленый цвет, а толщина стенок желудка иногда снижена до толщины листа бумаги. Вокруг зон некроза на здоровую стенку накладываются кисетные швы, затем омертвевшие участки иссекаются, а дефекты ушиваются. При ушивании дефектов следует обратить внимание на то, чтобы их края были розовыми и кровоточили (т.е., не были некротизированы). Ушивание производится послойно. Для ушивания подслизистой оболочки применяется непрерывный шов Ламберта, а для мышечного слоя и серозной оболочки — простой прерывистый или непрерывный шов Ламберта. Можно применять и специальный желудочный степлер (модель ТА-90, держатель скрепок 4,8 мм, производства США). Однако в этом случае требуется укрепление мест соединения непрерывным обратным швом Ламберта, сшивающим края линии скрепления.

Для профилактики рецидивов вздутия желудка были предложены меры, направленные на улучшение эвакуации корма из этого органа. В литературе описаны методы пилоромиотомии и пилоропластики. Однако обструкция привратника не является главной причиной развития ВЗЖ, поэтому вышеуказанные процедуры мало повлияли на частоту рецидивирования вздутия желудка у обследовавшихся пациентов, зато существенно увеличили частоту послеоперационных осложнений (12). Таким образом, применять их не рекомендуется.

Было разработано много методов фиксации пилорического отдела желудка к правой стороне брюшной стенки. Цель этой процедуры — создать жесткую связь между желудком и брюшной стенкой и предупредить рецидив заворота. При квалифицированном исполнении все разработанные методики дают хороший результат. В наиболее типичных случаях проводится инцизионная гастропексия. В поперечной брюшной мышце, немного каудальнее последнего ребра, проводится разрез длиной 5-8 см (Рисунок 8).

Рисунок 8. Вид операционного поля во время проведения инцизионной гастропексии. Сделаны надрезы длиной 5-8 см на поперечной брюшной мышце несколько каудальнее последнего ребра на правой стороне стенки брюшной полости и на серозо-мышечной оболочке желудка
Рисунок 8. Вид операционного поля во время проведения инцизионной гастропексии. Сделаны надрезы длиной 5-8 см на поперечной брюшной мышце несколько каудальнее последнего ребра на правой стороне стенки брюшной полости и на серозо-мышечной оболочке желудка


Легкий надрез (не на всю глубину) делается также на серозно-мышечной облочке пилорической части желудка. Края надрезов на желудке и на брюшной стенке сшиваются друг с другом полипропиленовой нитью (Рисунок 9).

Рисунок 9. Инцизионная гастропексия. Края надрезов на теле желудка и на стенке брюшной полости сшиваются друг с другом. На данной фотографии сшиты только краниальные края
Рисунок 9. Инцизионная гастропексия. Края надрезов на теле желудка и на стенке брюшной полости сшиваются друг с другом. На данной фотографии сшиты только краниальные края



Перед ушиванием брюшной полости ее промывают большим количеством теплого физиологического раствора.

Ушивание стенок брюшной полости производится обычными методами.


Послеоперационный уход    
Цели послеоперационного ухода и лечения — поддержание хорошего кровоснабжения тканей, предупреждение, раннее выявление и терапия возможных осложнений. Для возмещения потери жидкости, которая изливается в брюшную полость и ЖКТ, в неосложненных случаях ВЗЖ проводится поддерживающая жидкостная терапия (5-10 мл/кг/час). В более тяжелых случаях, когда возникают осложнения (некроз стенки желудка, перитонит, системная воспалительная реакция), требуется повышенная дозировка вводимых растворов коллоидов и кристаллоидов. Показатели адекватности кровоснабжения тканей — цвет слизистой оболочки, время заполнения капилляров кровью, гематокрит и содержание сухого вещества в плазме крови, объем мочеотделения. Для раннего выявления вздутия желудка необходимо постоянно следить за состоянием брюшной полости пациента. Если собака быстро восстанавливается после хирургического вмешательства, уже на второй день после операции ей можно давать немного воды и небольшое количество корма. Таким животным можно постепенно, в течение 1-2 дней, отменить жидкостную терапию.

Через 12-24 часа после хирургического вмешательства у собак часто развивается сердечная аритмия. Для раннего выявления этого осложнения идеально применять длительный ЭКГ-мониторинг. Основной причиной аритмии при ВЗЖ является ишемия миокарда, вызванная недостаточным кровоснабжением. Антиаритмические препараты следует применять только в том случае, если объем циркулирующей крови у пациента возмещен, но у него проявляется аритмия, которая представляет угрозу для жизни или вызывает недостаточность кровообращения. Например, смещение зубца R на ЭКГ к вершине зубца Т (феномен "R над Т") предшествует фибрилляции желудочков сердца. Желудочковая тахикардия становится опасной при частоте сердечных сокращений свыше 180-200 ударов в минуту, когда ухудшается кровенаполнение желудочков в диастоле и падает ударный объем сердца. На первом этапе терапии аритмии применяется лидокаин. Этот препарат сначала вводится внутривенно (50 мг/кг/минуту), а затем дополнительно в виде таблеток (1-2 мг/кг). Значимость аритмии для прогностических целей исхода ВЗЖ пока не ясна.

После хирургического вмешательства у пациента могут сохраняться признаки ДВС-синдрома. Этому способствуют такие факторы, как застой крови в каудальной полой и портальной венах и/или в селезенке, сепсис, тромбоз мелких сосудов, эндотоксемия, ацидоз. Диагноз ДВС-синдрома подтверждается при выявлении у пациента увеличенного активированного времени свертывания крови, аномалии функций тромбоцитов, появления в крови продуктов деградации фибрина и изменения тромбопластинового компонента на коагулограммах. Лечение ДВС-синдрома должно быть направлено на устранение причины этой патологии. Прежде всего, следует предупредить свертывание крови в микрососудистом русле за счет улучшения кровоснабжения тканей, применяя внутривенную жидкостную терапию.

Системная воспалительная реакция (СВР) обычно проявляется уже в послеоперационном периоде. Животные становятся сонливыми, у них поднимается температура тела, может развиться шок. В таком случае, необходимо принять все меры для выявления источника сепсиса. При этом, в первую очередь, подозревают прободение стенки желудка, однако часто причиной сепсиса является вовремя не выявленная аспирационная пневмония. Для идентификации причин СВР необходимо сделать рентгенограмму грудной клетки и провести лаваж брюшной полости. Терапия заболевания заключается в применении антибиотиков широкого спектра действия. Иногда требуется использование сердечно-сосудистых препаратов с инотропным действием.


Этиология и рекомендации владельцам животных
Существует много причин, вызывающих ВЗЖ (13, 14). В частности, были исследованы анатомические особенности, характер диеты, моторика желудка и желудочно-кишечные гормоны, регулирующие функцию ЖКТ. Анатомические исследования показали, что среди собак породы ирландский сеттер риск возникновения ВЗЖ выше у тех животных, у которых выше отношение глубины грудной клетки к ее ширине. Другие авторы считают, что нарушение соотношений размеров грудной клетки и брюшной полости может нарушить функцию желудка, пищевода, гастро-эзофагального сфинктера и диафрагмы. В частности, это нарушение проявляется в ослаблении рвотного рефлекса и способности к срыгиванию. Причинами ВЗЖ могут быть также переедание, физическая активность сразу после еды и тип диеты, но достоверных доказательств наличия связи между этими факторами и частотой развития ВЗЖ выявить не удалось. В частности, наблюдение за 600 собаками военного кинологического центра не установило какой-либо корреляции между частотой случаев ВЗЖ, режимом кормления и физической активностью животных после еды (15). В то же время, в другой работе, проведенной на собаках гигантских пород, было показано, что риск развития ВЗЖ возрастает, если животное быстро съедает аномально большую порцию корма (16). На основании этих данных рекомендуется владельцам крупных собак профилактический режим кормления. Владельцы не должны позволять своим питомцам поедать корм слишком быстро и должны предлагать умеренный объем пиши в каждой порции. При высоком риске ВЗЖ рекомендуется провести собаке профилактическую гастропексию. Эта операция не снизит риск развития вздутия желудка, но предотвратит его заворот.



Литература
1.    Brockman. О. Wiishabau. R. J., Urobal/., К. J. Canine gastric dilatation-volvulus syndrome in a veterinary critical care unit: 295 cases (1986—1992). Journal of the American Veterinary Medical Association 1995; 207:460-464.
2.    Brourman. J. D.. Schertel, E. R., Allen. D. A. eral. Factors associated with perioperative mortality in dogs with surgically managed gastric dilatation—volvulus: 137 cases (1988—1993). Journal of the American Veterinary Medical Association 1996; 208: 1855-1858.
3.    Orton. E. C, Muir. W. W Hemodynamics during experimental gastric dilatation-volvulus in dogs. American Journal of Veterinary Research 1983:44: 1512-1515.
4.    Schober, К. E.. Comand. C. Kirbach. B. eral. Scrum cardiac troponin I and cardiac troponin T concentrations in dogs with gastric dilatation—volvulus. Journal of the American Veterinary Medical Association 2002; 221: 381-388.
5.    Harris. A. S. Delayed development of ventricular ectopic rhythms following experimental coronary artery occlusion. Circulation 1950; 1:1318—1328.
6.    Muir. W. W„ Lipowilz. A. J. Cardiac dysrhythmias associated with gastric dilatation volvulus in the dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 1978; 172: 683-689.
7.    dePapp, E.. Drobatz, K.. Hughes. D. Plasma lactate concentration as a predictor of gastric necrosis and survival among dogs with gastric dilatalion-volvulus: 102 cases (1995-1998). Journal of the American Veterinary Medical Association 1999; 215: 49-52.
8.    Millis. D. L. Hauptman. J. G.. Fulton. R. B. Abnormal hemostatic profiles and gastric necrosis in canine gastric dilatation-volvulus. Veterinary Surgery 1993; 22: 93-97.
9.    Schertel, Е. R.. Allen. D. A.. Muir, W. VV. etal. Evaluation of hypertonic
saiine-dextran for the treatment of dogs with shock induced by gastric dilatation
volvulus. Journal of the American Veterinary Medical Association 1997; 210: 226—230.
10.    Lantz, G. C, Badylak. S. F.. Hiles, M. C. el al. Treatment of reperfusion injury in dogs with experimentally induced gastric dilatation-volvulus. American Journal of Veterinary Research 1992; 53:1594-1598.
11.    Hathcock. J. T Radiographic view of choice for the diagnosis of gastric volvulus: The right lateral recumbent view: Journal of the American Animal Hospital Association 1984; 20: 967-969.
12.    Greenfield. C. L„ Walshaw. R„ Thomas. M. W. Significance ofthc Heineke-Mikulicz pyloroplasty in the treatment of gastric dilatation—volvulus: a prospective clinical study. Veterinary Surgery 1989; 18: 22-26.
13.    Hosgood, G. Clinical update. Gastric dilatation-volvulus in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 1994; 204: 1742-1747.
14.    Brockman, D. J.. Holt. D. E.. VV&shabau, R. J. Pathogenesis of acute canine gastric dilatalion-volvulus syndrome: Is there a unifying hypothesis? Compendium of Continuing Education for the Practicing Veterinarian 2000:22:1108-1114.
15.    Mm Kruiningen. H. J.. Gregoire. K.. Mcuten. D. J. Acute gastric dilatation:
A review of comparative aspects, by species, and a study in dogs and monkeys. Journal of the American Animal Hospital Association 1974; 10: 294-324.
16.    Glickman, L. T, Glickman. N. W, Schellenbcrg. D. B. etal. Non-dietary risk factors for gastric dilatation-volvulus in large and giant breed dogs.
Journal of the American Veterinary Medical Association 2000; 217: 1492-1499.



David Holt BVSc, Diplomat ACVS
Школа ветеринарной медицины, Университет штата Пенсильвания, США

 

 

 

Добавить комментарий

Пожалуйста, будьте корректны.
Непристойные выражения, оскорбления пользователей, сленг в духе "Удафф.ком" категорически запрещены!
Все комментарии предварительно проверяются администрацией проекта.

Защитный код
Обновить

< Пред.   След. >

Поделиться с друзьями

Работа для ветврачей

Все вакансии
Поиск вакансий

Последние объявления

Последние публикации

Ветеринария для профессионалов © 2008